李家庚辨治尿路感染经验
尿路感染是指各种病原体入侵泌尿系统，在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织，引发以尿频、尿急、尿热、尿痛，腰腹痛等症状为主的疾病。西医随着诊断技术的发展、不同力度抗生素的选择、免疫调节药物的应用、相关手术或操作的应用等，已取得一定的成果，虽然提高了尿路感染疗效，但并没有显著降低其复发率；因此对于症状顽固、不易缓解的反复感染、迁延难愈的情况，疗效欠佳，仍然是临床的一大难点。李家庚教授在临床治疗上，以清热解毒为总纲，灵活变通，有独到心法，效验颇丰。现将李教授辨治尿路感染经验总结如下。
辨治思想1.以膀胱湿热为主，湿热相互转化而生变
尿路感染属中医淋证范畴，病位在膀胱。李教授认为膀胱湿热为本病的病机关键，尤其是疾病早期，如《景岳全书·淋浊》所言：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣”。湿热之源，或因外阴不洁，热毒窜入溺窍，直犯膀胱，或因饮食不节、嗜食辛辣厚味而内生湿热，无论外感、内伤，湿热之邪皆侵犯下焦，蕴结膀胱而发病。湿热互结，有半阴半阳之称，二者可以相互转化，其与中气的盛衰密切相关，即如薛生白所云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。若阳盛之体，则热重于湿，多以尿热、尿痛、尿急、尿短少为主要表现，甚则湿热燥化，伤及血络或煎熬阴液，出现尿血、结石，而为血淋、石淋；若阴盛之体，则湿重于热，多以尿液浑浊为表现，可转化为膏淋；久则湿盛寒化，而伤阳气，可见小便不利，时作时止，尿后下阴部隐痛，少气懒言，则为劳淋。可见，淋证以膀胱湿热为主线，初起热重于湿，围绕着湿热的相互转化而生变，可存在着多种表现及证型，正如尤在泾在《金匮翼·诸淋》中所论：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也”。
2.从败精瘀浊论治
败精瘀浊男子源于精巢，女子起于胞宫，与精血同源，易阻窍不通。叶天士《临证指南医案·淋浊》中指出：“每溺尿管窒痛，溺后浑浊，败精阻窍，湿热内蒸”。李教授发前人之微，认为男子源于精巢之败精和女子起于胞宫的经带血之瘀浊是尿路感染缠绵难愈的重要原因。现代解剖学也表明，对女子来说，尿道紧邻排经血带浊之阴道，对男性而言，尿道既是尿液排泄通道，也是精液（包括前列腺液）的排泄通道（精道）。若湿热之邪蕴结膀胱，败精瘀浊停留，易与湿热之邪胶结，而致淋证病情复杂，迁延难愈。
3.以肾虚为本，从奇经论治
淋证病位在膀胱，肾与膀胱相表里，肾藏精，精化气，肾又为冲任之本、气血之根，因此肾精足则肾气充，肾气充则膀胱气化正常、固摄有权、冲任通盛。膀胱在下属前阴，前阴为宗筋所聚，尤其与冲、任、督、带脉联系密切，因冲、任、督脉皆起于中极之下，在男子起于精巢，在女子起于胞宫，一源而三歧；冲任之本在于肾，督脉为“阳脉之海”并与肾相通，三脉沟通阴阳，调摄气血。肾阴亏虚，或肾气不足，则膀胱开阖失常、冲任不固，出现尿频、尿急、精带滑泄等现象，湿热邪气乘虚而入，直犯膀胱，形成膀胱湿热；若湿热潴留，胶着滑泄精带，则反复发作，患病日久则伤肾与奇经，缠绵难愈。肾虚为本，淋证日久易伤奇经，奇经病亦致淋证，互为因果，因此从奇经论治，追本溯源。正如《临证指南医案·淋浊》中所云：“败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必歇绝成劳不治。医药当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下”。
4.注重脾胃功能
湿热病的病变中心在中焦脾胃，因湿为土之气，胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。淋证病邪性质为湿热之邪，病在下焦膀胱，但湿热间的相互转化却与中焦脾胃密切相关。因此，李教授在治疗过程中，亦十分注重脾胃功能的调护。
用药特色1.以清热解毒为总纲
针对淋证以膀胱湿热为主、热重于湿的病机，故治疗初起以清热解毒为主，兼以化湿。“治湿不利小便，非其治也”，尤其下焦湿热，尿液不畅，故必佐以通利，如扁蓄、瞿麦、萆薢、车前草、茅根等。清热解毒之方，李教授喜用五味消毒饮或黄连解毒汤加减化裁。因五味消毒饮功力专一，但恐其清热太过、苦寒碍脾而助湿化，故仅取其法，以金银花、蒲公英清热解毒、泻下焦湿热，并配伍轻宣通降、兼有利尿之功的连翘；黄连解毒汤主治三焦火毒，效专力宏，方中黄柏、黄芩、黄连，三黄苦寒燥湿清热，除中下焦之湿热毒邪，李教授以苍术易栀子，取其辛温能散表里之湿，健脾去湿而不生，并与黄柏配伍组成二妙丸增强祛下焦湿热之功，故五味消毒饮、黄连解毒汤针对淋证初起膀胱湿热、热重于湿多选为主方。而对于湿热并重或湿重于热者，李教授善以五味消毒饮合用以祛湿见长的二妙丸和赤小豆当归散，赤小豆当归散常用作治肠痈便脓，清肠道湿热，李教授认为湿热浊邪既可下迫大肠并发后阴之热利，也可下迫膀胱并发前阴之热淋，故取其渗湿清热，解毒活血之法增强清热利湿之功，多方合用，清流洁源。
2.巧化败精瘀浊
男子若房劳强忍精血之伤，精关之间，必有有形败精凝阻其窍，清湿热、利小便无用者，以溺与精同门异路耳，故久饵不效；女子若经血色、深淋漓不尽，为瘀，带黄量多，为浊。败精瘀浊乃精巢胞宫所生病理产物，其本质与精血同源，李教授化败精瘀浊之法，巧以丹参入络通血，活血祛瘀，赤芍散瘀止痛，清热凉血，两药常配伍相须为用，李教授喜用川牛膝、炒山楂等增强活血化瘀之功。方中清热利湿以通淋，活血祛瘀以开通血中败浊。
3.益肾固本，兼顾奇经，注重脾胃
肾虚为本，湿热缠绵，易于反复，久则迁延不愈，累及与肾虚密切相关。李教授在治疗上，注重虚实，若兼有虚证，尤其对于中后期的治疗，强调益肾固本。肾阴虚者善用六味地黄丸治之，肾阳虚者喜用淫羊藿、仙茅、益智仁等补虚扶正而固本。淋证病程日久，病伤奇经，李教授常以当归、枸杞子、菟丝子、覆盆子、补骨脂、淫羊藿、仙茅、茯苓等入奇经，涵阴精不漏，升固八脉之气。此外，湿热的形成及转化与脾胃密切相关，对脾功能的调护亦至关重要。若热重，多配以竹茹降逆和胃，清热化痰；若湿重则用厚朴苦温化湿、半夏辛温运湿，陈皮、枳壳理气和胃、气行则湿化。并常佐以炒山楂、砂仁、炒二芽、炒神曲等醒脾助运。
4.病症兼夹，圆机活法
《丹溪心法·淋》曰：“淋有五，皆属乎热”，治以湿热为总纲，但随着湿热的相互转化，热淋也可演变为其它的淋证，或者几种淋证同时存在。李教授常根据临床表现，灵活运用。如较为难治的有慢性尿路感染，可见尿频、尿急、尿热、尿痛，小便不利，时作时止，遇劳或房事不洁而发，此为热淋合并劳淋，治以清热为主，更兼以补益脾气或益肾固本，常用五味消毒饮合四君子汤、六味地黄丸等；若遇情志变化而发，则兼气淋，加乌药、延胡索等理气止痛；若见小便浑浊，则兼膏淋，配以萆薢、菖蒲、车前子等利湿化浊；若见尿中砂石，则以三金汤（金钱草、海金沙、鸡内金）、扁蓄、瞿麦等排石通淋；若见血尿，则兼血淋，则加小蓟、墨旱莲、仙鹤草、茜草等清热通淋，凉血止血。对于多种淋证合并的复杂证型，分清主次症，治疗先以主症为主，并急则治其标，标本兼顾。
病案举隅案1患者某，男，70岁。年1月28日初诊。主诉：小便浑浊近1个月。年11月4日因输尿管医院行输尿管吻合术，约1个月前，发现小便浑浊，伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，后查尿常规示白细胞（+++），亚硝酸盐（+），西医抗感染治疗后，症状和尿常规白细胞（+++）无明显改善，遂求中医诊治。刻下症：小便浑浊，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，纳寐可，大便调，舌质红，苔略黄腻有裂纹，脉弦。既往有窦性心律增快病史约10年，目前服用美托洛尔，控制心率尚可，前列腺炎病史。西医诊断：尿路感染。中医诊断：淋证。辨证为湿热蕴结中下焦，膀胱气化失司。拟清热燥湿，利尿通淋治法，
处方：夏枯草20g，金银花30g，连翘15g，蒲公英20g，黄柏15g，黄芩10g，黄连10g，苍术20g，威灵仙15g，金钱草30g，丹参20g，赤芍30g，黄芪15g，败酱草20g，炒山楂15g，萆薢15g，益智仁10g，炒鸡金15g，车前草15g，白茅根20g，生甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。
年2月4日二诊：小便渐变清利，惟偶胃中不适，时嗳气，舌质红，苔薄黄有裂纹，脉弦。续上方加延胡索10g、生地黄10g、砂仁6g、萹蓄10g，14剂，水煎服，每日1剂。药后病情不断改善，守上方随症加减继服20余剂，年4月14日复诊小便清利，诸症皆祛，尿常规基本正常。为巩固疗效，原方酌加补肾固本之品淫羊藿、枸杞子等化裁数月，随访半年未复发。
案2患者某，女，30岁。年9月8日初诊。主诉：尿频、小便不利反复发作近1年。刻下症：尿频，尿等待，尿不畅，有余沥，伴少腹胀，夜尿2-3次，时口干，便秘，1-2日一行，纳食减少，易醒。舌质红，苔黄略厚，脉细弦。尿常规示白细胞（+）。西医诊断：尿路感染。中医诊断：淋证。辨证为湿热留恋，脾肾亏虚，气化无权。拟清热利湿，补脾益肾治法。
处方：金银花20g，连翘15g，蒲公英20g，黄柏15g，苍术20g，生地黄15g，牡丹皮10g，山药10g，山茱萸10g，茯苓15g，车前草15g，黄芪15g，当归5g，赤小豆10g，白茅根20g，乌药10g，炒山楂15g，砂仁6g，生甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。
年9月22日二诊，尿频好转，舌质红苔白黄脉细弦。续9月8日方加猪苓10g、淫羊藿15g，7剂，水煎服，每日1剂。年9月29日三诊，一般可，惟偶尿频，脘胀，舌质红苔黄脉细弦。续9月8日方加淫羊藿20g、枸杞子20g、猪苓15g、仙茅10g，7剂，水煎服，每日1剂。药后诸症尽祛，守方调理善后，追访未再复发。
按：以上两则尿路感染案例，中医诊断均为淋证，虚实夹杂，膀胱湿热为主，治疗均以清热解毒方之五味消毒饮法化裁，但又根据病机偏重及兼症亦有不同。
案1为老年男性，症状以小便浑浊为主，伴有尿频、尿急、尿痛，因湿热下注，蕴结膀胱而发热淋、膏淋为主证；另有排尿困难，此前因发输尿管梗阻而手术，考虑有砂石梗阻尿道之石淋证；患者年老体衰，术后体质虚弱，既往前列腺炎病史，病久而不愈此为瘀浊与湿热胶着、日久脾肾亏虚而发为劳淋；结合舌质红，苔略黄腻有裂纹可见热重于湿之证，故案1以热淋、膏淋、石淋、劳淋合病，实证为主，热重于湿，迁延难愈为特点。在治疗上李教授以膀胱湿热与瘀浊为标，肾虚为本，标本兼顾，治法清热燥湿，利尿通淋，活血祛瘀，兼以益肾固本；方寓五味消毒饮合黄连解毒汤、八正散之意。初诊方中夏枯草、金银花、连翘、蒲公英、败酱草清热解毒；黄柏、黄芩、黄连、苍术清热解毒燥湿，金钱草与炒鸡金配伍，运脾利尿通淋，兼以化湿助运；威灵仙入膀胱经，除湿利尿、止痛；萆薢、车前草、白茅根利尿通淋；丹参、赤芍、炒山楂入血分活血祛瘀，以通瘀而助通淋；恐清热利湿太过易伤正，黄芪、益智仁补虚扶正而固本，炒山楂、甘草顾护脾胃；故全方清热燥湿泻内热，利尿通淋、活血祛瘀以驱邪，此乃治标，兼顾肾与脾即为固本。二诊用延胡索行气止痛，生地黄清热养阴，砂仁行气调中，和胃醒脾，扁蓄加强利尿通淋之功。后期湿热渐祛，瘀浊得通，守原方酌加升固八脉之品淫羊藿、枸杞子巩固疗效，效亦宏矣。
案2为青年女性，症状以反复尿频、小便不利为主，因生理特性，尿路感染反复发作以女性多见，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，发为热淋；湿热留恋，脾肾两虚，水道不畅，膀胱气化无权，故而病程反复缠绵，病伤奇经，则为劳淋；因疾病时作时止气机郁结伴有少腹胀，发为气淋；时口干，便秘，夜尿频，舌质红，苔黄略厚，脉细弦一派阴虚内热之象，因此案2以热淋、气淋、劳淋并见，虚证明显，湿热并重，反复发作为特征。本案病位在膀胱，亦与脾、肾相关，故治以清热利湿，补脾益肾，兼顾奇经，方用五味消毒饮合二妙丸、赤小豆当归散以及六味地黄丸之法。初诊方中金银花、连翘、蒲公英清热解毒；黄柏、苍术相配伍善祛下焦之湿热；赤小豆、当归增强清热利湿之功；白茅根、车前草利尿通淋，此为祛邪实；生地黄、牡丹皮、山药、山茱萸、茯苓为六味地黄丸之意滋阴补肾；酌选有温补之功的乌药针对气淋入肾、膀胱经，理气止痛；黄芪补气健脾，炒山楂、砂仁、生甘草醒脾助运，兼顾脾胃，此乃补虚；故全方寓清于补，祛邪扶正兼施。二诊、三诊加猪苓利水渗湿，考虑久病反复，病伤奇经八脉，尿频症状缓解后逐加入奇经之药如淫羊藿、枸杞子、仙茅，如此守方调理善后，效如桴鼓。
