血尿是指尿中红细胞增多，尿沉渣显微镜检查红细胞＞3个/HP。肾性血尿即肾小球源性血尿。《内经》中称为“溺血”、“溲血”等，属中医学“血尿”范畴。其病机复杂，易反复发作，迁延不愈可致慢性肾衰竭，远方教授系全国第4批名老中医学术经验继承人，从医近三十载，经过长期的临床实践，积累了从五脏辨证论治肾性血尿的经验，现总结如下：

一、从五脏认识肾性血尿的病因病机

远教授认为血尿的产生原因众多，以肾虚、肾络之损伤为根本，但都离不开五脏的病变，《证治汇补》论述“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降，胞中或脾经内陷之邪，乘所胜而下传水府；或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”可见血尿的发生与五脏之损伤是密不可分的。

1.肺与血尿的关系

《证治汇补·溺血》载：“肺气有伤，妄行之血随气化而下降胞中。”肺为娇脏，易感外邪，风热之邪侵袭人体，风热犯肺，循经入肾，热扰肾络，迫血妄行，导致血行脉外，随尿而出，发为血尿。

2.心与血尿的关系

《医学心悟》有载：“心主血，心气热，则移热与膀胱，阴血妄行而溺出焉。”《诸病源候论·虚劳尿血候》载：“心主于血，与小肠和，若心象有热，结于小肠，故小便血也。”明·楼英《医学纲目》中载：“小便出血，是心伏热在小肠。”心主血脉，与小肠互为表里，心火亢胜或心血不足，热下移于膀胱，都可使脉络受损，发为血尿。

3.肝与血尿的关系

《医学心悟》载“肝主疏泄，肝火盛，也令血尿”，肝阳亢盛，肝疏泄功能失调，日久化火，下传肾与膀胱，迫血妄行，或久食肥甘厚味，久而化热，或情志不遂，导致肝气郁结，化火熏蒸脉络，均可发为血尿。

4.脾与血尿的关系

《医学衷中参西录·理血论》载：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。”李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到“百病皆由脾胃衰而生也，故脾的运化功能减退，则气血生化无源，气虚血亏，气的固摄功能减退，导致出血”。脾主统血，为气血生化之源，脾升清降浊之功能正常，气血方可行其道，若脾胃之气不足，运化功能减退，则气血生化无源，气固摄作用减退，血不循经，发为血尿。

5.肾与血尿的关系

《诸病源候论·小便血候》中载：“风邪入于少阴，则血尿。”《金匮要略》载：“热在下焦，则尿血。”肾为先天之本，肾藏真阴而寓元阳，藏五脏六腑之精，肾司二便，助膀胱化气以利小便。若先天禀赋不足，或后天失养，或久病等耗伤肾精，以致肾封藏失司；或肾阴虚，虚热灼伤肾络可为血尿；或肾阳虚，日久无力行血，瘀血阻滞脉络，血行不畅，亦可形成血尿。《灵枢·百病始生》亦载：“阳络伤则血外溢，阴脉伤则血内溢。”肾脏为络脉汇集之所，可见肾性血尿与肾络亦息息相关。

二、从五脏辨证论治肾性血尿

1.风热犯肺

症见:尿血鲜红，咽痒咽痛，咳嗽，腰痛，口干渴喜饮，纳呆，舌红，苔黄腻，脉数。治以清热解表，凉血止血。药用银翘散合小蓟饮子加减:金银花15g、连翘15g、桔梗10g、玄参15g、牛蒡子15g、淡竹叶10g、白茅根30g、小蓟30g、三七粉5g（冲服）、白花蛇舌草15g。水煎2～3次兑匀，分3次温服（以下同）。

2.心火亢盛

症见:口干喜冷饮，小便短赤，心烦，舌尖红，脉数。治以清心泻火，凉血止血。药用导赤散加减:小蓟20g、藕节15g、蒲黄10g、生地15g、淡竹叶10g、通草10g、丹皮10g、白茅根30g、当归15g、酸枣仁15g。

3.肝郁化火

症见:烦躁易怒，目涩，面红口干，少腹胀痛，尿血，舌红，苔黄，脉弦数。治以疏肝清热，凉血止血。药用加味逍遥散加减:夏枯草15g、郁金15g、柴胡15g、当归10g、白芍15g、茯苓15g、白术10g、丹皮10g、炒山栀10g、川楝子6g、沙参15g、薄荷6g。

4.脾不统血

症见:神疲乏力，面色萎黄，气短声低，反复血尿，纳呆便溏，舌质淡，苔白，脉沉细。治以健脾益气止血。药用归脾汤加减:黄芪30g、党参15g、白术15g、当归12g、茯苓15g、山药15g、山茱萸15g、丹皮10g、茜草15g。

5.肾阴虚火旺

症见:腰膝酸软无力，头晕耳鸣，目眩，手足心热，口干心烦，小便短赤，大便干结，尿色鲜红，舌质红，苔薄黄，脉细数。治以滋阴降火，凉血止血。药用六味地黄丸合二至丸合小蓟饮子:山药20g、山茱萸10g、生地20g、女贞子15g、墨旱莲30g、小蓟30g、藕节12g、丹皮10g、山栀10g、地骨皮10g、杜仲15g、牛膝15g、白茅根30g。

三、辨别标本，病证结合

远教授认为五脏皆可发为血尿，治疗时应辨别标本虚实，血尿以脾肾两虚为根本，风热等邪气的侵袭可使本病在初期加重，亦或急性加重，此为标证，需本着急则治其标的原则，治以清风热，可用银翘散加减，待外感解除后，再针对血尿进行诊治。若临床无明显实邪者，则本着缓则治其本的原则，根据脏腑辨证，施以方药。同时，远教授认为离经之血必有血瘀，因而血尿必瘀，瘀象同时也是血尿反复发作的原因之一，但又不能见血止血，切忌只顾止血，当辨别虚实，实则泄之，虚则补之，必要时攻补并用，做到有的放矢，才能取得良效。

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