上海市科委科普项目（18dz）
之“长征中医微讲堂”
案例
师生三人刚把这母子二人送走。诊室里又进来一位六十多岁的老太太，老太太看上去体型偏胖，面色白皙，两颧微微泛红，两手交叉捂着胸口，步履还算自如。
01
“唉，可走到了。”老太太撑着桌子慢慢坐下来，说话时还有些气喘，“今天天气特别冷，我早晨一起来就觉得胸口闷得慌，估计是冠心病又犯了，自己含了颗麝香保心丸才感觉舒服些。我老伴去世得早，两个孩子都在国外，今天只好自己一个人孤孤单单地来看医生，路上天寒地冻，公交车我不敢挤，打车又碰到上班高峰，在外面冻了半天才打到出租车。这不，心脏现在又感觉难受了。真是命苦哎。”
“老太太，您别伤心，给我讲一下您的病史吧。”仲小依安慰道。
“我有高血压病二十多年了，一直在吃着降压药。两年前开始经常出现胸闷、心慌，到医院检查了一下说我是高血压引起的冠心病，医生让我长期服用肠溶阿司匹林、丹参片、麝香保心丸、通心络胶囊等药物治疗。这两年坚持服药本来一直都控制得比较好，但今年冬天实在太冷了，所以最近又常觉得胸口不舒服，特别是一活动，就觉得心脏想要从喉咙里跳出来似的。”老太太一边说，一边又把手按到胸口上，还轻轻地捶打着。
“这个症状就是《伤寒论》中描写的‘叉手冒心’吧。”席建中双手交叉按在胸前比划着老太太的样子，心里暗暗对古代中医临床观察的细腻感到由衷地钦佩。
“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）”仲小依脱口而出。
02
“你们说得完全正确。只不过《伤寒论》里描述的患者叉手自冒心是由于临床误治，发汗过多误伤心阳引起的。而这个病人则是属于内科慢性疾患，由于年高加之病久痰瘀阻络、心阳衰惫所致。虽然二者病因不同，但其病机则一，故临床表现也基本相同。”郭教授对两个弟子的发言做了肯定和补充，接着说道：“前面我们讲到过辨证目的是为了辨病机，疾病病机是中医临床治疗的主要着眼点，也就是我们常说的‘辨证求因，审因论治’。但反过来，要认识病机到底该如何去辨证呢？这一点你们清楚吗？”
“我们在《中医诊断学》课程里学习了六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证以及脏腑辨证、经络辨证等方法，书上给我们列出了各种不同证候的临床表现。根据临床表现来做出相应的证候判断，这一过程就称之为辨证吧。”仲小依对书本知识了若指掌，但说完后又小声嘟囔道：“背书的时候觉得辨证很容易，反正只要出现了相应的临床表现就可以判定为某种对应的证候，可到了临床才发现，大部分病人的临床表现都不典型，不是错综复杂，难以区分辨，就是缺这少那，无法断定。好像没有人是照着书本生病的，所以真正辨起证来，还是很困难的。”
看着仲小依困惑的样子，郭教授笑了：“是啊，书本上所列的证候表现都是典型病人，也就是近年来医学院中常提到的SP（standardizedpatients）病人，他们只是一种理想化的模型，与临床实际还是有距离的。”
“临床病人的表现是千差万别的，可以说是各不相同。因此，在实习阶段，就需要我们从临床实践的角度来学习和把握如何辨证。”郭教授继续说，“一部《伤寒杂病论》，也就是医圣张仲景的一本临床诊治医案集，它不仅提出了中医药学的辨证论治原则，还给我们指出了临床辨证用药的大法。”
看着两个弟子都认真地竖起了耳朵，郭教授却停下来拿起茶杯，故意卖起了关子。望着他们着急的样子，郭教授继续下文：“这就是临床辨证中抓主症的原则。也就是说，虽然中医证候中都对应着很多相关的症状表现，但其症状表现对证候诊断的贡献度却有主次之分。一般而言，每个证候往往有一个或几个症状是独特而有代表性的，这是证候中不可或缺的部分，简称为主症。临床只要掌握了证候的主症，就可以帮助我们迅速而有效地辨证处方。说白了，抓主症就是一种执简驭繁的辨证论治手段。现代也将《伤寒论》中主症与方剂间的对应关系称为方证相应。比如这个老太太，如果要根据课本来诊断她的心阳虚证，必须要符合心悸怔忡，心胸憋闷或痛，气短，自汗，畏冷肢凉，神疲乏力，面色晄白，或面唇青紫，舌质淡胖或紫黯，苔白滑，脉或弱或结或代等一大堆表现。但张仲景在《伤寒论》中却仅凭病人‘叉手自冒心，心下悸，欲得按’这一主症，就抓住了其心阳不足的证候本质，提出用桂枝甘草汤来温振心阳治疗。叉手自冒心与心下悸就是桂枝甘草汤证对应的主症。”
看到两个弟子还有些不解，郭教授又说：“就像刚才泄泻的父子俩，大便黏腻臭秽是湿热泄泻的主症，而大便清稀如水，伴腹部冷痛则是脾胃虚寒泄泻的主症。临床只要抓住了主症，辨证处方用药就准确和快捷得多了。”郭教授一边说，一边开始书写处方：
桂枝15g，
炙甘草9g，
山萸肉9g，
墨旱莲15g，
女贞子15g，
刺蒺藜9g，
钩藤12g，
生龙骨30g，
生牡蛎30g，……
趁着郭教授开方的空隙，席建中开始仔细诊察起患者来，果然发现患者还有畏冷、舌紫、苔白等与心阳虚证相合的表现，但同时又注意到患者还有头昏、头胀，颧红，咽干，腰酸等与心阳虚证不符合的表现。
03
仲小依看着郭教授的处方，却不仅皱起了眉头：“老师，您的处方明明是桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味嘛，为什么说是桂枝甘草汤呢？”
郭教授笑着说：“你是只知其一，不知其二。单从方剂的药物组成来看，这个方子的确是桂枝甘草龙骨牡蛎汤的加味方，可是如果再结合药物的剂量，这个方子就只能被称为桂枝甘草汤加龙骨牡蛎了。”
看到仲小依还有些不解，郭教授继续说：“这涉及桂枝甘草汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤的区别问题。桂枝甘草龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第条‘火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之’。其主症是在心悸的基础上出现了烦躁这一心神不敛的症状，说明患者的心阳虚衰更重，因此仲景除了增加龙骨、牡蛎镇敛心神外，还将桂枝甘草汤中桂枝四两、炙甘草二两的比例改成了桂枝一两、炙甘草二两。其目的是避免桂枝量大而过于辛散，进一步耗伤心阴心阳。你看我方子里桂枝甘草的比例是二比一，所以只能说是桂枝甘草汤。”
04
“那您为何还要用龙骨牡蛎呢？”仲小依有些不解。
“我发现患者还有一些心阳虚之外的奇怪症状。”席建中将自己的诊察结果说了出来。
“是的。之所以方子里加用龙骨牡蛎，就是因为患者除了心阳虚衰外，还有肝肾阴虚，阴不制阳，虚阳浮越的表现。在这里我除了使用二至丸滋补肝肾，蒺藜、钩藤疏散肝风，还吸取了明末清初医家喻嘉言的临证经验。他在脱证的治疗实践中，以《内经》‘从阴引阳，从阳引阴’理论为指导，总结出‘阳欲上脱，阴下吸之；阴欲下脱，阳上吸之’的经验。尤其在对虚阳浮越于上的上脱证治疗中，喻氏从‘畜鱼千头，必置介类于池中’的生活常识中，联想到‘鱼虽潜物，而性乐于动，以介类沉重下伏之物，而引鱼之潜伏不动’的原理，认为用药须加入介类潜纳浮阳之品，才能使真阳复返其宅，以与其阴相恋，即所谓‘治疗真阳之飞腾霄越，不以鼋鳖之类引下伏不能也。’使用龙骨牡蛎，就是借用畜鱼置介之理，收敛在上之浮阳。”
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○第一回
○第二回“长沙方服用有讲究，论风寒中西迥不同”
○第三回“桂枝汤变化治喘嗽，辨病机论治可一统”
○第四回“新产妇汗漏用附子，治伤寒首当重阳气”
○第五回“小青龙平喘有奇功，性温燥中病速调整”
○第六回“产后痛妙用新加汤，调营卫桂枝第一方”
○第七回“辨头痛阳明用葛根，除巅疾温肝宜吴萸”
○第八回“皮肤病论治从太阳，疗风疹细说麻桂方”
○第九回“除寒湿麻黄加苍术，论表证病变涉六经”
○第十回“栀子豉加味疗风温，谈外感寒温本一统”
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