一、概述
妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12周前者，称为早期流产；发生于12周至不足28周者，称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发病率占全部妊娠的10%～15%，其中多数为早期流产。自然流产疾病的发展过程有先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发性流产、流产合并感染等类型。
根据自然流产的类型和发生时间的不同，中医学有胎漏、胎动不安、堕胎、小产、胎动欲堕、胎死不下、滑胎等病名。
胎漏指妊娠期间出现阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腹痛、腰酸、小腹坠胀者；胎动不安指妊娠期间出现腰酸，腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者。胎漏、胎动不安相当于先兆流产。堕胎指妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，相当于早期流产。小产指妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”或“半产”，相当于晚期流产。胎动欲堕指胎漏、胎动不安出现腹痛加剧，阴道流血增多或有流液，腰酸下坠，势有难留者，相当于难免流产。胎死不下指胎死腹中，历时过久，不能自行产出者，相当于稽留流产。滑胎指堕胎或小产连续发生3次或以上者，既往称为习惯性流产。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，是指自然流产连续发生2次或以上者。
二、历史沿革
关于胎漏病症，始见于《金匮要略方论·妇人妊娠病脉证并治》，其中有因癥病而致胎漏的记载。“胎漏”及“胎动不安”的病名最早见于晋代《脉经》及隋代的《诸病源候论》，其中《诸病源候论》列有“妊娠漏胞候””妊娠胎动候”，对胎漏及胎动不安的病因病机做了简单的论述，指出“漏胞者……冲任气虚，则胞内泄漏”，“胎动不安者多因劳役气力，或触冒冷热，或饮食不适，或居住失宜”。历代医家重视对胎漏、胎动不安的研究，早在汉代《金匮要略·妇人妊娠脉证并治》就曾经提出安胎、养胎的当归散和白术散，分别代表了一寒一热的安胎方。又有胶艾汤治胞阻及妇人三种阴道出血的鉴别，是后世安胎理法方药之源。元代朱震亨将当归散加以发挥，提出“黄芩、白术乃安胎圣药“之说，影响后世。明代《景岳全书·妇人规》强调辨证论治安胎，首先提出动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，预测胚胎存活与否，以决定安胎或下胎益母。张锡纯创制寿胎丸治疗滑胎和预防流产，现已成为经临床和实验研究公认的有效安全的安胎方。明代《医学正传》认为安胎“宜各按月依经，视其气血虚实而调之”。《景岳全书·妇人规》则认为“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但随证随经，因其病而药之，乃为至善”。《胎产心法·胞漏并小产论》治胎漏，主张“三月以前，宜养脾胃。四月以后，宜壮腰肾补血顺气，佐以清热”。
中医学对堕胎和小产的认识也比较早，在汉代《金匮要略》即载有“半产”之名，“堕胎”则见于晋代《脉经》。隋代《诸病源候论》指出“堕胎损经脉，故出血不止也，泻血多者，便致烦闷，乃致死也”。这说明当时古人已经认识到堕胎后流血不止的危害性。唐代《经效产宝》提出了应根据母病在前或胎病在先给予分别治疗，确立流产的治疗原则。明代《景岳全书》《女科撮要》指出腹痛、血多、腰酸、下坠是胎堕难留之势，“若胎已死，当速去胎，以救其母”。这些精辟的论述影响后世，指导临床，但由于历史条件所限，前人去胎法还仅限于口服药，对堕胎后阴道下血不止，尚缺少有效急救措施。
历代医家对滑胎论述诸多，早在隋代《诸病源候论》即列有“妊娠数堕胎候”，为后世医家认识本病奠定了基础。宋代《女科百问》首次提出滑胎的临床特点为应期而下，并认识到补肾安胎是防治滑胎的关键。明代《景岳全书·妇人规》对滑胎的病因病机及辨证施治进行了较为全面的论述，指出“凡妊娠数堕胎者，必以气脉亏损而然，而亏损之由，有禀赋之素弱者；有年力至衰残者；有忧怒劳苦而困其精力者……而常人则未之有也。”并指出“屡见小产、堕胎者，多在三个月及五月、七月之间，而下次之堕必如期复然”的滑胎现象。治疗方面提出“预培其损”的原则，创制胎元饮及泰山磐石散。张锡纯创制寿胎丸治疗滑胎，王清任亦提出少腹逐瘀汤治疗血瘀曾有小产者，具有临床意义。
西医学中，自然流产是根据世界卫生组织年规定的流产期限而制定的，指妊娠在28周之前自行终止，胎儿体重小于g。目前对于流产的期限存在不少争议，有些发达国家将流产的时限定为25周，甚至20周，因为在发达国家，孕龄超过20周，体重～g的新生儿如果得到充分的治疗也可以有存活的机会，但我国目前仍然沿用世界卫生组织的定义，将流产期限定为28周。
很长时间以来西医对流产一直采取顺其自然的态度，然而随着科技的发展，人们发现了很多特殊现象。首先，随着基因技术研究的深入，在20世纪60年代，学者们发现某些染色体异常与复发性流产关系密切；其次，20世纪90年代随着宫腔镜技术的普及，人们发现宫腔粘连、子宫畸形及宫颈机能不全与复发性流产发生存在密切相关性；后来，在20世纪90年代初，随着辅助生殖技术的发展，进一步验证黄体功能不足是引起流产的重要原因之一，故而医学专家们提出雌二醇和黄体酮联合用药用于保胎治疗。对于免疫原因导致复发性流产的研究是近些年来研究的热点。年Taylor及Faulk对不明原因的复发性流产4例患者进行免疫治疗，其中3例成功，开创免疫治疗的先河；对于抗磷脂综合征与流产关系的研究始于对系统性红斑狼疮患者中复发性流产发生率明显高于正常人群这一现象的观察。在治疗方面，Lubbe等在年首次报道泼尼松及小剂量阿司匹林治疗获得成功，以后使用皮质醇、阿司匹林、肝素等治疗方案不断出现，成功率也不断提高。
中西医结合对复发性流产较为系统的研究报道始于20世纪80年代。诊疗方法常采用西医学的微观病因检测与中医学的宏观辨证相结合，取长补短，初步形成各类自然流产的中西医结合诊断及治疗规律，明显提高了临床疗效。例如研究发现菟丝子能刺激孕激素分泌，提高孕酮值，改善黄体功能，联合白术、续断等还能提高孕妇自身免疫能力，促进妊娠；桑寄生可镇静子宫，降低子宫收缩的敏感性；续断具有抑制妊娠子宫平滑肌的自发收缩活动、收缩幅度和降低张力的作用；阿胶对造血系统的作用较大，可提高红细胞数和血红蛋白含量，同时对钙代谢有影响，其所含甘氨酸能促进钙的吸收，其强大的补血和补充微量元素的作用，对胎儿生长发育有利。综上所述，中西医联合应用在保胎治疗中可起到协同作用，互补整合了中西医的“证”“病”观，对促进胚胎发育，维持早孕的发展，较单一用药更有优越性。
三、病因病机
（一）中医病因病机研究进展
本病主要发病机制是冲任损伤，胎元不固。病因分为胎元及母体两个方面。胎元方面：因父母之精气不足，两精虽能相合，但禀赋薄弱，胎元不能成实；或孕后感受外邪，毒物所伤，胎元不健，胎多不能成实而易殒堕。母体方面：常由禀赋虚弱，肾气不足，或房事不节，耗损肾精，冲任不固，胎失所系；素体虚弱，或饮食劳倦，损伤脾气，气血虚弱，气虚冲任不固，胎失所载，血虚则冲任血少，胎失所养；素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或因邪热动胎，致令血热，热扰冲任，损伤胎气；孕后不慎，跌仆闪挫，或因癥瘕，干扰胎气，冲任气血失调，以致胎元不固。辨证常见肾虚、气血虚弱、血热、血瘀。病性多虚，病位在冲任、胞宫。
近年来随着现代医学对于免疫因素导致的复发性流产研究的日益深入，血栓前状态作为引起复发性流产的重要原因越来越引起人们的重视，而这一观点与中医学认为的血瘀可以引起流产的观点相吻合，这也进—步验证中医对于流产病因病机的认识是有科学依据的。
（二）西医病因病理研究进展
1．病因 由于—部分流产是人类生殖自然淘汰的过程，因此如果仅发生一次流产，可以不认为是病理状态，但如果是复发性流产，就必须要详细查找原因。流产的原因复杂，主要分为胚胎及母体两个方面。
（1）胚胎因素
1）遗传因素：胚胎染色体异常往往导致早期流产。据统计，46%～54%的自然流产与胚胎染色体相关，流产发生时间越早，胚胎染色体异常的发生率越高。胚胎染色体异常包括染色体数目异常和结构异常，数目异常如染色体三体、X单体、常染色体单体或多倍体；染色体结构异常如易位、嵌合位、倒置缺失和重叠等。近年来，在动物研究中发现，有一些单基因突变可以导致胚胎死亡，这些基因称为“致死基因”。
2）孕卵发育异常：由于配子（包括卵子和精子）缺陷，致使胚胎发育不良，或妊娠早期受化学、物理或生物因素影响，如某些药物、方射线、农药、重金属、噪声、高温等，直接或间接对胚胎或胎儿造成损害，导致流产。
（2）母体因素
1）夫妇染色体异常：正常人群染色体异常发生率为0.5%，而复发性流产患者染色体异常的发生率为2%～8%，其中女方染色体异常比率高于男方2倍。常见的夫妻双方染色体异常有平衡易位，其中相互易位最多，约占65%，其次为罗伯逊易位。据遗传学统计，若夫妻一方为平衡易位，下一次妊娠时，胚胎染色体正常者占1/18，携带者占1/18，其余均不正常。
2）子宫解剖结构异常：子宫解剖结构异常导致的复发性流产占12%～15%，包括各种子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈机能不全等。这些因素导致的流产多为晚期流产或早产，流产时胚胎组织比较新鲜。若相关的解剖结构异常没有得到纠正，流产的复发率较高。
①子宫畸形：与流产相关的子宫畸形主要有纵隔子宫、双角子宫、单角子宫及子宫发育不良。其中双角子宫妊娠结局较差，流产率较高。
②宫腔粘连：见于各种原因所致子宫内膜和肌层损伤。临床表现为月经量减少，甚至闭经、流产、不孕等。
③宫颈机能不全：主要是先天或后天宫颈内口形态、结构和功能异常引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张现象，是引起晚期复发性流产、早产的最主要原因。妊娠妇女宫颈机能不全的发生率为0.05%～0.8%，多见于经产妇，主要原因有分娩损伤、人工流产时扩宫粗暴、宫颈锥形切除术后以及宫颈发育不良。
④子宫肌瘤：并不是所有的子宫肌瘤都会引起流产，主要受肌瘤的大小及位置的影响。肌瘤引起流产的主要机制有：瘤体使宫腔变形，刺激子宫异常收缩；肌壁间肌瘤影响内膜下血供，影响孕卵着床、发育等。
3）内分泌功能异常：内分泌异常所致的复发性流产占12%～15%，主要包括黄体功能不足、高催乳素血症、多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺功能异常、肾上腺功能异常、严重的糖尿病等。
①黄体功能不足：发生率占20%～60%，黄体中期孕酮值低于9ng/ml即可诊断。孕酮不足可以引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床发育，导致流产。
②多囊卵巢综合征：在内分泌原因导致的复发性流产中，多囊卵巢综合征发生率高达58%，其中56%患者呈黄体生成素（LH）高分泌状态。雄激素及黄体生成素高会导致卵子和子宫内膜异常，影响胚胎着床而导致流产。
③高催乳素血症：高水平的催乳素（PRL）直接抑制黄体颗粒细胞的增生及功能，使黄体期缩短，孕酮分泌不足；高催乳素血症还会影响子宫局部PRL水平，影响胚胎发育，造成流产。
④甲状腺功能紊乱：甲状腺功能亢进及低下均可诱发流产，被认为是流产风险增高的标记物。
⑤糖尿病：糖尿病可以引起微血管病变，导致子宫内膜血运不良，使胚胎发育受阻，有资料表明显性糖尿病自然流产率较正常人增加3倍。
4）血栓前状态：是指多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程。根据病因不同，目前把血栓前状态分为遗传性及获得性两类。前者是由于凝血、抗凝和纤溶有关的基因突变造成；后者主要是抗磷脂综合征、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在的各种引起血液高凝状态的疾病。
5）免疫因素：妊娠免疫调节是维持妊娠的重要因素，近年生殖免疫研究表明，复发性流产的病因中50%～60%与免疫紊乱有关。关于免疫性流产的分类，一般可分为自身免疫型和同种免疫型两类。
①自身免疫型复发性流产：自身免疫型复发性流产可以被看作是一种自身免疫性疾病，属于免疫亢进，产生自身或同种抗体，其主要依据为复发性流产患者体内可以检出自身抗体。主要见于抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征三种疾病，常见的自身抗体为与其相关的三种自身抗体：抗磷脂抗体（anticardiolipinantibodies，ACL）、抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）、抗可提取性核抗原（extractablenuclearantigen，ENA）抗体。目前，对于抗磷脂抗体与复发性流产关系的研究最为深入。作为自身抗体，抗磷脂抗体也是导致血栓前状态从而引起复发性流产的主要原因。
另外，其他自身抗体的形成也与复发性流产相关。母儿血型不合时，穿越胎盘屏障的胎儿红细胞可使母体致敏，产生相应抗体。异常增高的血型抗体作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿、胎盘多器官组织细胞损伤，从而导致自然流产。抗透明带抗体是不孕症的重要原因之一，也可导致复发性流产。由于抗透明带抗体可损伤含透明带的孕卵，着床后的孕卵因前期损伤不能正常发育，从而导致自然流产；正常情况下，精浆及精子内都存在强有力的免疫抑制因子，当免疫抑制作用不足或缺陷时，母体产生抗精子抗体，后者可活化巨噬细胞等免疫活性细胞，破坏受精后的早期胚胎发育，导致早期自然流产。
②同种免疫型复发性流产：同种免疫型复发性流产指母体对胚胎的父系抗原识别发生异常，从而产生免疫低反应性，妊娠免疫应答能力低下，导致母体封闭抗体和（或）保护性抗体缺乏，产生细胞免疫及体液免疫异常，使得胚胎遭受免疫系统的攻击而造成流产。现代生殖免疫学认为，由于胎儿1/2基因来源于父系，故可认为正常妊娠是一种成功的半同种移植。母体免疫系统对胚胎之父系抗原（相对于母体来说是外来抗原）识别所产生的反应是免疫营养和免疫防护而非免疫攻击，表现为一种特殊类型的外周免疫耐受，即妊娠免疫耐受。孕期产生适当的封闭抗体和保护性抗体，可使胚胎免遭排斥，使妊娠可以继续。同种免疫型复发性流产主要呈现封闭抗体缺乏。正常孕产妇血清中的封闭抗体主要是针对胚胎表面人白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）以及主要表达于滋养层细胞的滋养细胞淋巴细胞交叉反应抗原（trophoblast-lympholtacrossreactivity，TLX）而产生的，可通过与相应抗原结合而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤，从而维持正常妊娠。正常妊娠时，合体滋养层细胞的TLX可进入母体，刺激母体产生针对TLX抗原的封闭抗体，后者可与滋养细胞表面TLX抗原结合，使胎儿、胎盘免受母体免疫系统攻击。如TLX在滋养细胞与母体相容性高，不足以刺激母体产生保护性封闭抗体，最终可导致自然流产。
6）感染因素：女性生殖道多种病原体感染均可引起流产，常见的病原体有支原体、衣原体、弓形虫、淋球菌、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等。
7）其他：①环境中的不良因素：如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露、严重的噪声和振动等；②不良心理因素：如妇女精神紧张，抑郁程度高，消极情绪严重，情感控制能力低，对再次妊娠产生恐惧感、紧张、悲伤等不良心理刺激，通过神经内分泌激素系统，使内环境改变，可影响胚胎的正常发育；③过重的体力劳动，酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
（3）男性因素：对于复发性流产的研究，目前主要集中在女性方面。由于男性配子基因内容占据胚胎的一半，复发性流产可能存在男性因素。主要包括：男性染色体因素、精子因素、男性年龄、外部暴露因素等方面。目前研究较多的是男性染色体核型的异常。
2．病理 早期流产时，胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能是蜕膜海绵层先出血坏死或由于血栓形成，使胚胎死亡，然后排出。8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，此时发生流产，妊娠产物多数可以完整从子宫壁分离而排出，出血不多。妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与子宫蜕膜联系牢固，此时发生流产，妊娠产物往往不易从子宫壁分离，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，出血较多。
妊娠12周后，胎盘已形成，流产往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断——辨病与辨证要点
1．辨病要点 辨别自然流产—般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。
（1）病史：询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无腹痛，腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产感染。
（2）临床表现：流产的主要临床表现为停经后出现阴道流血及腹痛。早期流产先出现阴道流血，而后出现腹痛；晚期流产多为先有腹痛，然后出现阴道流血。根据流产发展的不同阶段，将流产的7个主要临床类型分述如下。
1）先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠物未排出，子宫大小与停经周数相符。
2）难免流产：多由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
3）不全流产：多由难免流产发展而来。指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因大量流血而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经周数。
4）完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
上述流产类型实际上是流产发生的过程，简示如图6-2：
5）稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心或曾有胎心后胎心消失。
此外，还有两种特殊的流产类型：
1）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，是指自然流产连续发生2次或以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。
2）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残陷于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身。患者出现发热，腹痛，阴道流血有异味，甚至阴道排脓，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
（3）实验室及其他检查
1）妊娠试验：临床多采用尿早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。为进一步了解流产的预后，多选用各种敏感方法连续测定血β-HCG的水平。正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。
2）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。
3）B型超声检查：对疑为先兆流产者，根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助B型超声检查协助确诊。
4）宫颈机能不全的诊断：①有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈机能不全；②非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器；③妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度＞15mm均有助于诊断。
5）其他检查：对于复发性流产患者，还应进行系统的检查以明确流产原因。包括：①检测甲状腺功能、血糖、肾功能、血压，以除外内科并发症；②卵巢功能，主要是黄体功能的检测；③风疹病毒、衣原体、支原体、弓形虫、人类巨细胞病毒等病原体或抗体的检查；④免疫方面的有关抗体，如抗可提取性核抗原、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗透明带抗体、封闭抗体等；⑤夫妇双方ABO和Rh血型、组织相容性抗原等；⑥染色体核型；⑦超声检查以了解生殖道情况；⑧子宫输卵管造影、宫腔镜，以了解有无生殖道畸形、黏膜下肌瘤和子宫颈内口松弛等。
2．辨证要点 根据阴道流血、腹痛、腰酸、小腹下坠四大症状，结合全身情况及舌脉变化，辨别胎儿情况及寒热虚实。
阴道出血量少，色淡或淡黯，质稀，腰膝酸软，腹部坠痛者，属肾虚；阴道出血量少，色淡红，质稀薄，小腹下坠，神疲肢倦，心悸气短者，多为气血虚弱；阴道出血量少，色鲜红或深红，质稠，腹中灼热，烦躁口干者，属血热；阴道出血淋漓不止或时作时止，色紫黯或有血块者，属血瘀。
（二）鉴别诊断
1．西医鉴别诊断
（1）鉴别流产类型（表6-1）
表6-1 流产鉴别诊断表
临床类型
先兆流产
难免流产
完全流产
不全流产
稽留流产
临床表现
阴道流血血量
少量，淡红，黯红或鲜红
增多，鲜红
少或停止
少量淋漓或大出血
无或如咖啡
下腹痛
无或轻
加剧
消失
加剧或减弱
无
组织物排出
无
无
全部
部分
无
妇科检查
宫颈口
未扩张
已扩张或已破膜
已闭
已扩张或有组织物排出
闭或松
子宫大小
与孕周相符
与孕周相符
正常可略大
较孕周小
较孕周小
（2）早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤相鉴别。
2．中医鉴别诊断
（1）胎漏与胎动不安的鉴别：胎漏是妊娠期以阴道流血为主要症状的病证，没有腰酸腹痛、胎动下坠；而胎动不安是指妊娠期出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有阴道少量出血者的病证。
（2）胎漏与激经的鉴别：胎漏是妊娠期以阴道流血为主要症状的病证，没有腰酸腹痛、胎动下坠，流血的特点是时下时止或淋漓不断，一般需要治疗；而激经是指妊娠早期按原来的月经周期少量行经，无损于胎儿，流血的特点是量少且能自行停止，一般不需要治疗。
五、治疗
一经确诊，应根据流产的类型，给予积极、恰当的中西医结合治疗。先兆流产（胎漏、胎动不安）应给予保胎治疗；难免流产（胎动欲堕）、不全流产（堕胎、小产）、稽留流产（胎死不下）者，当尽快去除宫腔内容物；对于复发性流产（滑胎）应本着预防为主、防治结合的原则，孕前针对病因给予治疗，预培其损，孕后积极保胎，用药应超过既往流产时间2周以上；流产合并感染者则应在控制感染的同时尽快消除宫内残留妊娠组织。
（一）辨证论治
流产，尤其是先兆流产和复发性流产是中医治疗的优势病种。应根据自然流产的不同类型进行相应处理。
1．先兆流产 辨证应注意腰腹疼痛的性质、程度，阴道流血的量、色、质等症状，以及兼症、舌脉，进行综合分析，指导治疗。中医治疗以补肾固冲安胎为大法，根据不同证型辅以益气、养血、清热、活血等法。在治疗的过程中，需时时注意母体与胎元的变化。若发现胎元不健或胎殒难留，需及时下胎益母。
（1）中草药
1）肾虚证
治疗法则：补肾益气，固冲安胎。
方药举例：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术
2）气血虚弱证
治疗法则：补气养血，固肾安胎。
方药举例：胎元饮（《景岳全书》）去当归，加桑椹
3）血热证
治疗法则：滋阴清热，养血安胎。
方药举例：保阴煎（《景岳全书》）加苎麻根
4）血瘀证
治疗法则：活血化瘀，固冲安胎。
方药举例：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸（《医学衷中参西录》）
（2）针灸及其他
1）体针：主穴：脾俞、肾俞、足三里。配穴：气血虚弱者加关元、气门；阴虚血热者加血海。
2）艾灸：关元、气门等穴。
3）穴位贴敷疗法：处方：神阙；操作方法：用白苎麻根内皮g捣烂，敷于脐部，胎安后即去药。
2．难免流产、不全流产、稽留流产 则急需下胎益母（见辨病治疗）。殒堕之胎，如离经之血，属于瘀滞之物，当祛瘀以生新。
（1）中草药
1）瘀血阻滞证
治疗法则：祛瘀下胎。
方药举例：脱花煎（《景岳全书》）加益母草
2）血虚气脱证
治疗法则：益气固脱，祛瘀止血。
方药举例：加参生化汤（《傅青主女科》）
（2）中成药：益母草膏：适用于血瘀证。
（3）针灸及其他
1）体针：合谷、三阴交、血海、关元、石门。合谷施捻转补法，三阴交施提插捻转泻法，血海、关元、石门施提插泻法。
2）穴位贴敷：三阴交。操作方法：取乌头18g，用黄酒浸24小时，捣烂敷三阴交（双）下，黄芪汤补之。适用于逐下死胎。
3．完全流产 一般无需处理，可按产后调护。
4．复发性流产 孕期按自然流产辨证施治。非孕期以患者伴随的全身脉证作为辨证依据。结合有关检查，排除男方因素或女方非药物治疗所能奏效的因素，针对病因辨证论治。
（1）中草药
1）肾虚证
①肾气不足
治疗法则：补肾健脾，调理冲任。
方药举例：补肾固冲丸（《新编中医治疗学》）
②肾阳亏损
治疗法则：温肾补阳，固冲安胎。
方药举例：肾气丸（《金匮要略》）去泽泻，加菟丝子、杜仲、白术
③肾精亏虚
治疗法则：补肾填精，固冲安胎。
方药举例：育阴汤（《百灵妇科》）
2）气血虚弱证
治疗法则：益气养血，固冲安胎。
方药举例：泰山磐石散（《景岳全书》）
3）血瘀证
治疗法则：祛瘀消癥，固冲安胎。
方药举例：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸（《医学衷中参西录》）
（2）针灸及其他
1）体针：取命门、肾俞、中极、交信、然谷等穴。
2）艾灸：关元、气海、足三里、肾俞、命门、子宫等穴。
3）电针体穴疗法：取公孙穴。
（二）辨病治疗
1．先兆流产
（1）—般治疗：卧床休息，禁止性生活，保持情绪隐定，营养均衡，避免不必要的阴道检查。
（2）药物治疗：对于黄体功能不足的患者，可选用黄体酮10～20mg，每日1次，肌注；或人绒毛膜促性腺激素（HCG）IU，每日或隔日肌注；维生素E50mg，每日2次口服。甲状腺功能减退者，可予甲状腺素片0.03-0.06g，每日1次，口服。
（3）用药期间需要监测血β-HCG及B超，若阴道流血停止，B超提示胚胎存活，可继续妊娠；若临床症状加重，B超提示胚胎发育不良，血β-HCG持续不升或下降，需及时终止妊娠。
2．难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及妊娠组织物完全排出。
（1）早期流产：应及时行刮宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。
（2）晚期流产：子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U，加入5%葡萄糖ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘组织排出后需检查是否完整，必要时采用刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
（3）抗生素预防感染
3．不全流产
（1）一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留妊娠组织。
（2）流血多而发生休克者应同时输血、输液，以补充血容量。
（3）给予抗生素预防感染。
4．完全流产 症状消失，B超检查宫腔内无残留物，如无感染征象，一般不需特殊处理。
5．稽留流产 晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血的发生，造成严重出血。因此稽留时间过长，应检查血常规、凝血功能，并做好输血准备。
（1）凝血功能正常者，予戊酸雌二醇2mg，每日2次，连用5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。
（2）凝血功能障碍者，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能改善后，再行引产或刮宫。
（3）子宫小于12孕周者行刮宫术。术中肌注缩宫素以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧者，手术应小心操作，防止子宫穿孔，若—次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。
（4）子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素（5—10U加于5%葡萄糖注射液内），也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。
6．复发性流产 应在怀孕前进行系统检查，包括内分泌检查、夫妇双方染色体核型检查、血型鉴定及男方的精液检查等，女方尚需进行生殖道的详细检查，包括子宫输卵管造影及子宫腔镜检查，以确定子宫有无畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连、宫颈机能不全等病变，以及有无宫颈机能不全等。查找原因，若能孕前纠正者，应予及早治疗。
（1）原因不明的复发性流产女性，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给予黄体酮治疗，20～40mg肌注，每日1次，或HCGIU，隔日一次肌注。确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其禁止性生活，补充维生素E及给予心理治疗，以缓解精神紧张，安定情绪。
（2）宫颈机能不全者，于妊娠前行宫颈内口修补术。若已妊娠，最好于妊娠14～18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。
（3）染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。
（4）黏膜下肌瘤应在官腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。
（5）子宫纵隔、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。
（6）抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林，50～75mg，口服，每日1次，和（或）低分子肝素0IU，每日1～2次，皮下注射。
（7）甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
（8）原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗。
7．流产合并感染 积极控制感染，尽快消除宫腔残留物。
（1）阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫。
（2）阴道流血量多，于静脉滴注抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续给予广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。
（3）已合并感染性休克者，应积极抢救休克。
（4）感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。
六、诊疗思路
流产诊疗思路见图6-3。
七、典型医案
患者李某，女，38岁，于年3月31日，因“自然流产3次”首次就诊。
病史概要：患者17岁月经初潮，月经周期6/28～30天，平素月经量正常，色黯红，有血块，痛经（+），分别于年停经62大胚胎停育，年8月停经76天查B超提示胚胎停育，年5月停经59天胎死宫内而行清宫术，未行绒毛染色体分析。年9月排查流产原因，抗磷脂抗体IgM（+），抗β2-糖蛋白抗体IgM（+）。平素精神萎靡，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，末次月经年3月12日。查体：面色晦暗，日眶黯黑，舌质淡黯，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉细，尺脉弱。
妇科检查：外阴发育正常，已婚未产型，阴道畅，宫颈光滑，常大，宫体前位，常大，无压痛，活动度良，双侧附件区未及明显异常。
辅助检查：女方染色体46，XX，男方染色体46，XY；肝肾功能、血糖、血脂：正常；血同型半胱氨酸：正常；子宫、双附件彩超：未见异常；甲状腺功能：正常；D-二聚体：正常；抗β2-糖蛋白抗体IgM（+），IgG（-）；抗磷脂抗体：IgM（+）（两次间隔2个月检查均为阳性），IgG（-）；凝血功能：正常。
辨病：复发性流产，抗磷脂综合征。
辨证：肾气虚兼血瘀证。
治疗过程：就诊当日给予补肾固冲丸加味（菟丝子12g，桑寄生12g，川断9g，巴戟天9g，杜仲9g，鹿角霜9g，当归9g，熟地黄9g，枸杞子6g，阿胶9g，党参12g，白术9g，砂仁9g，丹参9g），同时给予阿司匹林75mg，口服，每日1次，泼尼松5mg，口服，每日1次。连服1个月后，复查抗β2-糖蛋白抗体IgM（+），抗磷脂抗体：IgM（-），辨让论治，随证加减，继续服药1个月后，患者头晕耳鸣、腰膝酸软、乏力症状有所好转，复查抗β2-糖蛋白抗体IgM（-），抗磷脂抗体：IgM（-）。告知患者可以试孕，同时口服叶酸及多种维生素。年6月发现妊娠，偶有下腹不适症状，给予中药继续口服，以寿胎丸加味（党参9g，黄芪12g，苑丝子12g，桑寄生9g，续断9g，阿胶9g，丹参9g，当归9g，白芍9g，炙甘草9g），西药给予低分子肝素0.4m1，每日1次皮下注射，泼尼松每日口服5mg，地屈孕酮10mg，每日3次口服。其后定期监测血清HCG、E2、P，妊娠8周查彩超见胎心胎芽。妊娠8周+3天，出现少量阴道流血，患者手足心热，原方加地愉炭9g，茜草炭9g，女贞子9g，墨旱莲9g凉血止血，养阴清热，用药5天后血止。血止3天后停用止血中药。妊娠12周复查B超胎心胎动正常，逐渐停用黄体支持。每月监测抗β2-糖蛋白抗体、抗心磷脂抗体、凝血功能及D-二聚体正常。孕22周左右停用泼尼松，孕24周低分子肝素减量为每周2次皮下注射，孕28周停用阿司匹林及低分子肝素。于孕37周+3天剖宫产分娩一男活婴，体重g，体健。
按语：西医辨病：此病例特点为反复发生胚胎停育3次，排查流产的病因时，发现抗磷脂抗体IgM（+）、抗β2-糖蛋白抗体IgM（+）。抗磷脂综合征实验室诊断标准为：抗磷脂抗体（IgG或IgM）阳性，或狼疮抗凝因子阳性，或β2-糖蛋白抗体（IgG或IgM）阳性，以上3项化验间隔6周至少重复2次。第一次抗磷脂抗体筛查无论是阴性或阳性均要重复检查，并要同时筛查IgG和IgM，防止漏诊。复发性流产病因复杂，涉及遗传、内分泌、解剖、感染等因素，其中40%～60%患者病因不明，临床上称为原因不明性复发性流产，大部分与免疫功能异常有关。部分复发性流产与血液高凝状态相关，血液高凝状态可能导致子宫胎盘部位血流状态改变，局部组织易形成微血栓，形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶，从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或流产。根据患者病史、症状、体征及辅助检查，抗磷脂综合征引起的复发性流产诊断明确。因此在患者孕前给予阿司匹林治疗，孕后加用肝素治疗，目的是为了纠正血液高凝状态。而孕期随着监测，发现患者血液高凝状态明显改善，在2次抗磷脂抗体及抗β2-糖蛋白抗体转阴后逐渐停用阿司匹林、泼尼松及低分子肝素，此后每月监测上述指标及胎儿状态，抗磷脂抗体及抗β2-糖蛋白抗体持续阴性，无明显胎儿生长受限，故停药。
中医辨证：患者既往有屡孕屡堕病史，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，舌质淡黯，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉细，尺脉弱。中医辨证为肾气虚证。肾气虚冲任不固，胎失所系，因而腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色黯淡；肾虚髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡有堕胎；舌淡黯，舌下络脉迂曲，苔白，脉沉细，尺脉弱，为肾气不足兼血瘀之证。因患者屡孕屡堕，故按照中医治疗滑胎“预培其损”的原则，在孕前即给予补肾固冲丸加味，治以补肾益气、固冲安胎，因患者舌质淡黯，舌下络脉迂曲，考虑存在瘀血内阻，故在原方中加入丹参以活血化瘀生新。待患者妊娠后，给予寿胎丸加味，其中菟丝子补肾益精、固摄冲任；桑寄生、续断补益肝肾；阿胶补血养血；党参、白术健脾益气，是以后天养先天生化气血以化精。因患者素有血瘀之征，故加用丹参、当归；患者偶有下腹不适症状，故加白芍以缓急止痛。治疗期间，出现少量阴道流血症状，且患者手足心热，故原方加地榆炭、茜草炭，女贞子及墨旱莲，以凉血止血，养阴清热。复发性流产是临床上的常见病、多发病，同时也是中医治疗的优势病种。在临床诊断上，西医可以充分发挥优势，而且阿司匹林联合泼尼松治疗抗磷脂综合征效果较好，联合中药补肾益气、固冲安胎之法，中西结合，互相补充，相得益彰。本例患者既往流产3次，通过中西医结合治疗，最终取得了良好的妊娠结局，成功抱婴。
八、研究难点、进展和展望
（一）难点
复发性流产病因复杂，原因不明性流产的病因诊断方法是目前临床诊疗和科学研究中的难点。受医学伦理学原则的限制，开展配子、胚胎及子宫内膜容受性的研究比较困难；某些治疗方法和药物的研究，需要涉及对子代影响的观察，这样使得此类研究周期延长，需要投入的经费和精力都需加强。临床上，严谨的随机对照研究难以完成，缺乏高质量的循证证据。
（二）进展
随着基因技术的提高与成熟，胚胎植入前遗传学筛查与诊断技术已经应用于复发性流产患者。
对于因宫腔粘连导致的子宫内膜容受性下降，粘连分离术后，宫腔内移植胶原支架复合自身骨髓干细胞或羊膜贴敷，促进子宫内膜修复；或者宫腔内灌注透明质酸酶、几丁糖预防粘连。对于薄型子宫内膜宫腔灌注粒细胞集落刺激因子，促进内膜增殖。
血栓前状态与复发性流产的关系备受国内外学者的 中药提高卵细胞、精子质量以及改善子宫内膜容受性，预防复发性流产，临床上已有较多报道。
（三）展望
1．人类卵细胞胞浆移植、线粒体移植对治疗因卵子质量异常导致的复发性流产将是一个值得期待的技术。
2．染色体异常可以解释很大—部分生殖异常的病例，然而目前的核型分析只能检测一些比较肤浅的遗传学疾病，未来的遗传学检测应该可以检测一些其他的潜在的遗传学疾病，这无论对于病因诊断和治疗都将具有重要意义。
中西医结合妇产科赞赏
