缺铁性贫血(IDA)的中医治疗（上）

缺铁性贫血（IDA）的发病率占四大以贫血为主要特征的红细胞疾病（缺铁贫、再障、巨幼贫、溶贫）的首位，其机理主要是铁的代谢异常影响红细胞胞浆内的血红蛋白的合成，导致红细胞呈现小细胞低色素的形态学特征。

其血常规特征一般为：①血红蛋白的下降比例甚于红细胞②红细胞呈小细胞低色素性质（MCH↓MCHC↓）③或见血小板的轻度反应性增高。

因为铁是合成血红蛋白的核心元素，而血红蛋白是实现红细胞携氧功能的主要载体，故而缺铁性贫血表现为一系列机体乏氧的代偿性症状。因为铁的缺乏仅影响红细胞胞浆内的血红蛋白的合成，并不影响骨髓血细胞的增殖，故而严格地说IDA是一种血红蛋白病，血液学层面上多反映为良性增生性的病生理现象。

临床上营养性缺铁贫虽不少见（摄入不足），但更多的缺铁性贫血来源于慢性长期失血导致的铁的负代偿（丢失过多），典型的缺铁性贫血的临床流行病学人群是经血量多的育龄期妇女的形象，如果小细胞低色素贫血的患者为男性，应引起警觉，因为含铁蛋白不仅以血红蛋白形式存在，而且以抗炎蛋白形式参与人体免疫反应。所以血清铁蛋白（Fer）可帮助区分铁的绝对缺乏和铁的分布异常，从而鉴别出小低贫最常见的两种疾病类型IDA（缺铁性贫血）和CDA(慢性病贫血)。

只有前者是补铁的适应症。一般来说，给予足量合理的补铁治疗，贫血即会有效地纠正，但我们对缺铁性贫血的理解不能仅限于此，因为“贫血是严肃的诊断学问题”，尤其对于复杂病因引起的铁代谢异常性贫血，密切结合临床，寻找原发病，强调病因诊断和病因治疗，是其诊治的主导思想。

更为深入的认识是，女性的铁代谢异常性贫血有时可能代表着一种体质偏差和生理失衡，这也是IDA容易纠正也容易复发的内在机理。

IDA机理的基本认识，为我们中医参与其治疗提供了思路和方法：

补气重于补血

首先，贫血（IDA）不能望文生义（中医语言体系与现代语言体系不同），将其机械概念为中医的“血虚”，实则IDA更近似于中医“气虚”范畴。因为IDA的本质是血红蛋白下降，给氧能力不足导致新陈代谢失调，功能活动代偿性维系的症候群。IDA临床表现也是苍白、乏力、心悸、气短、疲劳、头晕等一派气虚之候。红细胞的功能是机体“气”的功能活动的表现形式之一。

“男子多气，女子多血”，故而男性的血红蛋白生理数值高于女性。但“气血为相互化生的关系”，IDA应气血双补，以气为要，以气领血。“当归补血笺”中“黄芪一两归二钱”，配伍比例即为此开纲立意；又则“气虚之本在于脾”“诸血源于脾”。“IDA”应资后天之本以助化源，培太阴之气以统血摄血。归脾汤中“脾胜则血自安”可谓要言不烦。

酸收重于疏泄

人体缺铁，缺的不是铁单体，而是亚铁离子，而三价铁只有被维生素C等酸性物质还原成二价铁离子才能被人体吸收（如常用补铁剂：富马酸亚铁、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等）。中药亦然，酸性中药如炒白芍、山萸肉、焦山楂、五味子、炒枣仁含有丰富的维生素等，均有利于铁等微量元素的吸收。《医学启源》“酸能收缓，能收涩，能敛酸，能敛热，能活血”，且“酸入肝，肝藏血”，《内经》、《丹溪心法》“吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行：肝内藏血，凡脏腑经络之血皆肝家之所灌注也”。王冰注释《素问》“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血运于肝”，形象准确地描述了肝脏调节血液的作用。

相反“味辛开泄”，则易耗气动血。张锡纯认为“人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，治当重用敛肝之品，使肝不过于疏泄”。所有重用酸收之药，不仅能养血柔肝，亦能止血敛阴。在IDA治疗中有不可或缺的特殊意义。

镇摄而能固冲

女性比男性更易缺铁，这多由于“月经失调，经血量多”所致，中医认为“崩漏月事之病，病在冲任”。

“冲为血海”，冲脉是十二经脉气血会聚的要冲，有调节诸经气血的作用。《景岳全书·妇人归》中说：“经本阴血也，何脏无之？”惟精、血、津液皆归任脉所主，任脉之气通，表明阴液旺盛，配之冲脉血盛，故可调理经血。反之，冲任失调则月经紊乱。女子经血量多而致IDA多为冲任失调，故而“调理冲任”是IDA治疗中又一重要指导思想。

为什么传统固冲止血的中医方剂多加重镇敛摄之矿物类中药？如《医学衷中参西录》中《固冲汤》中的“龙骨、牡蛎”；《当代血液病学》中《皂矾丸》中的“皂矾、铜绿”；《伤寒论》中《禹余粮丸》中的“禹余粮、赤石脂”。之前笼统地以为此类药物镇肝固冲而能藏血止血，而固冲止血选用黄芩、苎麻仁、川断、仙鹤草、重楼、旱莲草即可，为什么一定要配伍重镇金石之品呢？现代我们从药物化学角度证实了此类药物的独特药理机制，此类药物多为含铁矿物质，富含铁离子和铜、锰、钙等重金属离子，参与铁在人体的代谢转运，促进铁离子的吸收。既能镇肝固冲，又能裨补亚铁，真所谓“经方奥义，多费居诸；古圣今贤，所睽如一”。

IDA作为常见病，病因虽多端，法度仍可循，“益气健脾，调补冲任”为其治则特点。针对性地选用酸收药以养血柔肝和金石重镇之剂，可改善铁的吸收和代谢。

整理执笔：臧传鑫孙长岗

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