·糖尿病中医药研究·

中药联合激光治疗

糖尿病视网膜病变

池馨源

糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病最严重的并发症之一，也是一种常见的致盲眼病。其临床表现以闪光感和视力减退最为常见，眼底可见微血管瘤、出血斑、硬性渗出、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等。中医眼科学的经典文献中没有DR这一诊断名称，但对“暴盲”、“蝇翅黑花”、“视瞻昏渺”等眼病的论述中，有许多方面与DR的临床表现相似。

1中医药研究

1.1病因病机

古代中医文献无DR病名，但对其相关症状已有记载，如在《河间六书》中指出消渴一证可“变为雀目或内障”，《证治要诀》载：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”，《儒门事亲》记载：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痹之类”。DR属于中医“血灌瞳神”“视瞻昏渺”“萤星满目”“暴盲”等范畴。现代中医各家对DR的认识各不相同。目前多认为本病的病机为阴虚燥热，肝肾阴虚；或久病入络，痰瘀郁结。

1.2辨证分型

杨孝埔等将DR分为三型：①气阴两虚，络脉瘀阻型：视物模糊，目睛干涩或视物变形，视网膜静脉迂曲扩张，视网膜有毛细血管瘤，出血斑，硬性渗出等，伴气短懒言，口干咽燥，舌胖嫩，紫暗或瘀斑，脉细无力。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合桃仁四物汤加减。②肝肾亏虚，虚火上炎，目络失养型：视力减退，目睛干涩，眼底见视网膜水肿，鲜红微毛细血管瘤，点状出血或少量硬性渗出。伴头晕耳鸣、心烦失眠、消谷善饥、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数。治法：滋补肝肾、润燥通络。方药：杞菊地黄丸合血府逐瘀汤加减。③脾虚气弱，痰凝血瘀型：视力显著下降，眼底视网膜水肿、渗出，片状出血，伴面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，下肢浮肿，大便溏，舌淡或有瘀点，苔薄或腻，唇色紫黯，脉细。治法：健脾益气，化痰祛瘀。方药：参苓白术散合二陈汤、血府逐瘀汤加减。王晋瑛等将DR分为三型：①肾阴虚型：眼干涩，视物模糊，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，盗汗，舌红脉细。给予滋阴养肾、活血止血：黄芪30g，熟地、山药各15g，茯苓、泽泻、枸杞各12g，山萸肉、丹皮各10g，密蒙花9g等加减。②肾阳虚型：视物模糊，面色晄白，四肢酸冷，耳鸣身疲，舌淡脉沉。给予温补肾阳、熄风通络：熟地、山药、山萸肉、桂枝各15g，制附皮、葛根、制乳香、肉从蓉、茯苓各12g等加减。③肝肾两虚型：视物不清，头晕目眩，耳鸣健忘，舌红苔薄脉细。给予滋补肝肾、通络去瘀：熟地、枸杞各15g，车前、茺蔚子、紫河车、茯苓、明蒙花、五味子各12g，三七10g等加减。张淑清等将DR分为三型：①肝肾两虚型：患者除视网膜病变症状外，伴随头晕、耳鸣、舌红、腰酸、失眠等症状，使用生脉散合六味地黄加减（灵磁石20g，生地12g，陈皮、党参、百合、天麦冬、山萸肉各10g，五味子6g等）治疗。②肺脾两虚型：患者除视网膜病变症状外，伴随食欲不振、乏力、舌淡、肢体浮肿等症状，使用参苓白术散加减（薏苡仁15g，茯苓、苍耳子、淮山各10g，党参、黄芪、白术、泽泻各6g，甘草3g）治疗。③气阴两虚型：患者除视网膜病变症状外，出现气短、口干、舌胖、淤斑等症状。可使用生脉散合桃仁四物汤（红花、生地、桃仁各9g，归尾、赤芍、元胡、香附、川芎、丹皮各6g）治疗。

1.3专方专药

熊静等治疗组在第1次激光术后，黄芪20g，墨旱莲15g，生地、山药、黄精、川芎、丹参、蛴螬、蒲黄、葛根、茯苓、益母草各10g。每日1剂，分2次服，连服2周为一疗程，根据病情用2～3个疗程。胡善萌等以益气养阴、活血通络为治。组方为生、炙黄芪各30g，薏苡仁20g，川芎、红花、丹参各15g，山药、茯苓、泽泻各12g，麦冬、生地黄、沙参、石斛、知母、赤芍各10g。每日1剂，水煎取汁ml，早晚分服，2周为1个疗程，根据病情可用1~3个疗程。芦伟等以益气养阴，补肾明目，活血化瘀为治则。寸冬、枸杞、丹参各20g，生地、黄精、山茱萸肉、茯苓、郁金、旱莲草各15g，三七粉5g。每日1剂,分3次温服,连服1~4个月。周峻以生地、党参、旱莲草各20g，黄芪、麦冬、花粉、当归、女贞子、三七各15g，川芎、红花各12g，五味子、赤芍各10g。水煎取汁，早晚分服共2次，每日1剂，2周1疗程。每月1疗程共3疗程。

2激光治疗

喻青等采用美国科以人公司的多波长氪激光机治疗。光凝方式：①全视网膜光凝：激光参数：后极部～μm，中周部~μm，暴光时间：0.2~0.3s，输出功率：~mW，光斑为明显的灰白色Ⅲ级光斑，光斑间隔1个光斑直径，光凝分3~4次完成，每次光凝间隔1周，每次光凝的光斑点数为~个点，总光斑点数为0~2个点。先完成下方视网膜光凝，对伴有黄斑水肿者，先做黄斑格栅样光凝。②格栅样光凝：在中心凹μm以外的水肿区做C形格栅样光凝。选多波长氪激光的黄光或黄绿光，激光参数为光斑75~μm，曝光时间：0.1s，输出功率：~μm，Ⅱ级弱光斑。唐犀麟用法国BVI公司生产的半导体激光泵浦倍频Nd:YAG激光器，波长nm。治疗前用美多丽-P充分散瞳至7～8mm。爱尔卡因表面麻醉1～2次，安置美国VOLK公司全视网膜镜。对黄斑局限性水肿行局部光凝，弥漫型水肿或囊样水肿者则距中心凹μm，避开视乳头黄斑束作“C”型光凝。光斑直径75～μm，光斑间距0.5～1个光斑直径，曝光时间0.1s，功率～mW，光凝点数～点，以Noyori视网膜激光斑反应分级方法，达Ⅱ期光斑反应为准。对于视网膜病变增殖期者行广泛视网膜光凝术（PRP），分3～4次完成。伴黄斑水肿者先行黄斑区“C”型光凝，然后行PRP治疗。每次治疗间隔时间6～10d。光凝后每月复查视力及眼底情况，3～5个月复查眼底荧光造影（FFA），必要时再做激光治疗。光斑直径～μm，光斑间距0.5～1个光斑直径，曝光时间0.1s，功率～μW，光凝点数～2点，以Ⅱ～Ⅲ级光凝斑反应为度。

3中药联合激光治疗

喻青等治疗组加服自拟益气养阴、逐瘀祛痰、通窍明目之中药糖明汤：黄芪、葛根、丹参、木贼草、青箱子各20g，密蒙花、谷精草各15g，生地黄、泽泻、半夏、当归、三七各12g，水煎内服，每次1剂，每日3次。对眼底有新生血管、无灌注区，出血在15~30d的患者，去丹参、当归，加凉血止血的旱莲草、白茅根、藕节各15g，丹皮10g；对陈旧性出血，加化瘀逐痰，通络明目的昆布、海藻、茯苓、车前草、牛膝各15g，红花、川芎各10g。治疗组联合中药糖明汤治疗糖尿病视网膜病变明显优于对照组，两组患者6个月疗效比较（χ2＝18.15，P＜0.05）：治疗组有效23例、好转19例、无效8例，总有效率为84.00%；对照组有效15例、好转21例、无效14例，总有效率为72.00%。两组患者治疗后视力变化的比较：治疗组视力提高84眼（84.00%），视盘水肿、出血减轻20眼（66.67%），黄斑水肿、出血减轻26眼（65.00%），视网膜新生血管消退80眼（80.00%）。对照组视力提高72眼（72.00%），视盘水肿、出血减轻10眼（50.00%），黄斑水肿、出血减轻20眼（52.63%），视网膜新生血管消退50眼（50.00%）。唐犀麟给予自拟明目地黄汤（处方：黄芪、草决明各30g，牡蛎24g，生地黄20g，浮小麦、牡丹皮、益母草、山茱萸、山药、枸杞子、茯苓、葛根、茺蔚子、丹参各15g，泽泻12g，三七6g），每天1剂，水煎2次将药液混合后分2次服。1个月为1个疗程，治疗1～3个疗程。联合治疗组视力改善程度较大：与中药治疗组比较，P＜0.01；与激光治疗组比较，P＜0.05。激光治疗组、联合治疗组视力提高比率均显著优于中药治疗组，P＜0.05或P＜0.01。中药治疗组新生血管消退率为28.1%，激光治疗组新生血管消退率为81.2%，联合治疗组新生血管消退率为84.3%；激光治疗组和联合治疗组对新生血管治疗作用显著优于中药治疗组，P＜0.。联合治疗组患者的视网膜出血、水肿、渗出吸收最快，与中药治疗组和激光治疗组比较，P＜0.01；中药治疗组的吸收作用优于激光治疗组（P＜0.05或P＜0.01）。任建平等采用补肝肾、益气的方法。基本组方归芍地黄汤加补气药加减,药物有黄芪50g，党参、生熟地、麦冬各15g，大小蓟、生蒲黄、炒蒲黄、茜草各12g，当归、白芍、茯苓、山茱萸、白术、泽泻各10g，煎服，每日2次。单纯组有效率为81.7%，恶化率为18.3%。综合组分别为96%、4%。两组疗效比较差异有显著性（χ2=5.,P＜0.05）。综合组治疗后出血、渗出、水肿的疗效明显优于单纯组（P＜0.05或＜0.01）。朱学春等观察组联合中药治疗，基本组方为：川芎、丹参、三七各15g，山药、枸杞子各为12g，熟地黄、当归各10g，赤芍6g。1个月为1个疗程。对照组临床治疗总有效率（84．38%）要明显小于观察组（95．16%），差异有统计学意义（χ2=12.，P＜0.05)对照组与观察组治疗前后眼底病变均有一定程度的改善，且观察组改善情况均较对照组更为显著，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。夏清艳等激光光凝治疗后口服中药汤剂，2次/d口服，15d一个疗程，服用2～3个疗程。黄芪、石决明各30g，熟地20g，西洋参、白术、车前子、茯苓、猪苓、川芎各15g，丹参、泽泻各12g，甘草10g。经统计学处理，χ2=7.19，P＜0.05，两组比较差异有显著性，观察组视力提高优于对照组。对照组总有效率54%，观察组总有效率82%。经统计学检验治疗前后比，P＜0.05，两组眼底出血面积的变化有显著性差异。对照组总有效率69%，观察组总有效率90%。经统计学处理，χ2=5.34，P＜0.05，观察组黄斑区水肿消退与对照组比较差异有显著性，观察组优于对照组。王静等治疗组除光凝治疗外，加益气养阴中药口服。生地、熟地、山药、山茱萸、党参、白茅根各15g，黄芪、天冬、麦冬、玄参、天花粉、白术各10g。每日1剂，水煎分2次口服。连用1年。若患者眼底出血较多，或有新鲜出血，加生蒲黄15g，墨旱莲10g，三七粉3g（冲服），不宜超过1个月。观察组总有效率为88.9%，对照组为79.4%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。两组患者于6、12个月时两组视力变化差异有统计学意义（均P＜0.05）。王燕等口服中药以滋肾健脾化瘀方为基本方，组成为黄芪、石决明各30g，葛根、生地、鸡血藤各15g，蕤仁、三七片各12g，山茱萸10g，僵蚕9g，大黄6g（同煎）。气阴两虚者治以益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤加减；阴阳两虚者治以温阳利水化瘀，方用基本方合真武汤加减，可根据水肿程度及寒热偏重加入益母草、车前子、桂枝、陈葫芦瓢等。原视力0.1以上的患者中，视力提高4行以上者5只眼；视力提高1～3行或不变者76只眼。原视力0.01的患者中，视力提高至0.1者4只眼；视力提高至0.04或以上者4只眼。显效9只眼：9.68%，有效80只眼：86.02%，无效4只眼：4.30%，总有效率为95.70%。宋毅等光凝术后口服中药,方选六君子汤加味：潞党参、白术、茯苓、楮实子、枸杞、夜明砂（包煎）各15g，陈皮、京半夏各10g，菊花6g，甘草3g。水煎服，每周4剂。脾虚气虚伴见口干渴者将潞党参换为西洋参5g，一般情况用潞党参。兼血瘀者选加生三七粉、当归、川芎、丹参、生蒲黄、五灵脂；兼水湿者选加车前子、地龙；渗出较多者选加地龙、牡蛎。对照组的总有效率为79.6%，恶化率为20.4%。两组疗效差异有显著性（P＜0.05）。治疗前后两组患者视力组内比较，差异均有显著性（P＜0.05）。王燕等使用滋肾健脾化瘀方：黄芪30g，石决明20g，葛根、山茱萸各15g，三七片、蕤仁肉各12g，制乳香6g等药组成，制成片剂，每次5～6片，每日两次，1个月1疗程，连续4～6个疗程。中药加激光治疗组与单纯激光治疗组的疗效观察：激光联合中药滋肾健脾化瘀方汤剂或丸剂治疗69例只眼，其中只眼视力均有不同程度的提高，视网膜水肿、出血及渗出均不同程度吸收，新生血管及微血管瘤亦萎缩退化或缩小，总有效率78.79%。单纯激光治疗54例只眼，有效或显效者67只眼，总有效率为64.42%。两组比较χ2=6.02，0.＞P＞0.01，差异有显著性意义。郭翠玲等在观察组使用复方血栓通胶囊，观察组55眼显效3眼，有效43眼，无效9眼，总有效率为83.64%；对照组58眼显效3眼，有效36眼，无效19眼，总有效率为67.24%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。玻璃体混浊疗效比较：观察组55眼，显效12眼，有效21眼，无效22眼，总有效率为60.00%；对照组58眼，显效5眼，有效17眼，无效36眼，总有效率为37.93%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。黄斑水肿疗效比较：两组治疗前黄斑水肿直径为2.1～3cm，平均（2.44±0.49）cm。观察组显效14眼，有效21眼，无效8眼，总有效率为81.40%；对照组显效11眼，有效15眼，无效13眼，总有效率为66.67%；两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

4结语

DR作为糖尿病的严重并发症之一，西医治疗主要是激光与手术，存在风险，而中医药治疗DR具有独特的疗效与优势。近年来，在临床和实验研究中取得令人满意的进展，但仍存在着缺点与不足，有待进一步的改进：①虽然治疗DR的中医药方法很多，但是缺乏多中心的合作观察，对辨证分型、疗效评定也无统一的标准；②临床研究设计不够严谨，主要表现在样本量小，难以做到双盲、随机。目前虽然中医药在治疗DR上面临一些问题，但相信随着中医药使用研究的开展，中医现代化进程的不断深入，中医药治疗DR的优势会逐渐得到认同。

亚医院，预约治疗，无需等待。

欢迎广大患者致电咨询

详情-

地点：天津市河西区马场道号干部俱乐部燕园别墅独体2号