皮肤顽症巧选药物

作者/韩世荣

选择专攻“最药”

医生在辨证组方时首先要考虑选择几种最切近病情、疗效最好的药物，这就是“最药”的含义。在全国第一二届国医大师的名方中就有“最药”的定义记述，最药一般来说多充当君臣佐使中的君药。最药为方中之主帅，疗效之先锋。

治疗皮肤疖肿、丹毒、疔疮之类采用清热解毒法首先选金银花、重楼作为君药；

治疗大疱性皮肤病需要健脾利水渗湿的茯苓作为君药；

治疗皮肤多汗或者无汗类则选择黄芪为君药；

治疗皮肤瘢痕、结节之类则选择软坚散结作用良好的威灵仙、穿山甲作为君药等。

选择专病“要药”

要药是指方剂中除了君臣药之外，不可或缺的、具有增效作用的药物，“要药”概念的引入对于弥补君臣佐使理论、剖析方理方义和指导遣药制方具有重要的理论和实践意义。

如各种痛症要药选择延胡索；

杨梅结毒要药选择土茯苓；

宣肺解表发汗止痒要药选择麻黄；

通络宣痹选择要药威灵仙、蜈蚣等；

白斑选用八月札、无花果、自然铜、补骨脂、青龙衣；

软坚散结用皂刺、连翘、夏枯草、浙贝母、牡蛎；

口唇疾病选择鸡冠花等。

巧妙加入对药

对药是指处方配伍中成对出现的药物，是单味中药与复方之间的桥梁，是复方的主干，也是配伍的基础。通过两种药相辅相成的配伍，起到增强疗效，减弱毒性等作用，随着对名老中医学术经验继承工作的推进，临床如何掌握对药的灵活运用，也值得去深入研究。

如祛风止痒擅长治疗荨麻疹的对药蝉蜕与僵蚕。

青蒿与地骨皮，两药均是退虚热药，因大量及长期使用激素导致身体的虚火症状，对症治疗即选两药。同时，经过大量观察，两药对紫外线过敏也有良效，现已是韩教授必用之药。

忍冬藤除具有金银花之清热解毒作用外，又具有藤类的通经活络作用，且物美价廉。

萆薢与土茯苓作用相近，皆具有解毒、祛湿、通经络、利关节之效，韩教授常用忍冬藤、萆薢（土茯苓）治疗下肢湿疹、结节性红斑、静脉曲张综合征及扁平苔藓等症。

羌活、白蒺藜，是韩教授治疗神经性皮炎常用药对。此病中医名摄领疮，说明其发病部位常见于颈部，肩、肘、腰骶部，二药选择性作用明显，伍入治疗主方中协同对付顽疾功效卓著。

不可忽视“角药”

角药是以中医理论为基础，以辨证论治为前提，三种中药联合使用、系统配伍，介于中药与方剂之间，在方剂中起主要或辅助作用，亦可独立成方，也可以看作三种中药的有机组合，如麻黄汤、三子养亲汤等。

韩教授在临床方剂中经常大量使用角药，如常用瓜蒌、薤白、郁金治疗胸背部的带状疱疹后遗神经痛；

用墨旱莲、水蛭、仙鹤草治疗过敏性紫癜隐血不易消退者；

用白鲜皮、白蒺藜、白僵蚕治疗皮肤剧烈瘙痒难以忍受；

用山豆根、威灵仙、蜈蚣研细末外用治疗瘢痕疙瘩；

用王不留行、全蝎、蝉蜕研细外用治疗带状疱疹等。

重病使用“霸药”

国医大师干祖望治鼽嚏日久不愈时说：“‘王道’药品不济，舍之而用‘霸道’方药，谓之‘截法’，否则药不瞑眩，其疾难瘥……”《尚书·说命篇上》：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”孔颖达疏：“瞑眩者，令人愤闷之意也。”瞑眩是人体阳气调动起来修复机体的反应，是中药发挥效果的前兆。非“霸道”方不足以祛邪，非“王道”方难以扶正，两者不可偏废。古人有比喻“王道”方为“君子”，所谓不求功而有功，不言德而有德，犹如“无名英雄”。“霸者”方长于攻逐，其力猛，往往能看到某个症状明显消失，易被认为“有效”。“王道”方多用于扶正，其效缓，因气血之生长本身就缓慢，易被误认为“无效”。

其实两者各有千秋，要点在于用方之准确灵活，其功妙在潜移默化之中。二者或分用，或合用。重剂用药又称为“霸药”，是指用量超过《中国药典》用量３倍以上，也称之为超大剂量。对于屡治无效的患者，有相当一部分属于病重药轻药不胜病。此时就可以酌情加大主要药味的用量，即使用“霸道”方药。因为药量与药效有内在的“量效”关系。霸药力专效宏，务必准而后霸，要因人、因地、因时而用，要稳中求霸，得效即停，方为两全。“王道”是常，“霸道”是变。使用霸药，卓效与风险并存，而用好霸药，不仅是一种医术，而且是一种艺术。

黄芪治疗半身不遂可以用ｇ，施药的关键在于观察掌握患者肢体的软硬，中气的盛衰；

马钱子治疗带状疱疹神经痛时的用量可至２ｇ，施药的关键是把握好剧毒中药的炮制关，马钱子的中毒量和治疗量十分接近，稍有差池就会出现瞑眩状况（头昏目眩、眼睛睁不开的症状）；

附子治疗硬皮病厥功甚伟，其量可用至80ｇ，放胆使用的前提是要学会恰到好处的煎煮，并要配伍生姜以减其毒性；

“细辛不过钱”，那是古人的说法，指的是用散剂时的量。今人以其放入煎剂中其量可达80ｇ，并没有出现喉部的严重不适。

重视现代药理

有一些中药的药效已经被现代药理所证实，组方时恰如其分地选择加入配方，医生和病人心中更会有底。例如：

海马、鹿茸、淫羊藿、巴戟天等具有雄性激素样的作用，是治疗阳痿的良药；

三七、红藤能缩小梗死的面积，用以治疗脑梗；

当归、黄芪、熟地、阿胶、鸡血藤、红景天、人参等具有造血功能，用其治疗各种贫血；

海螵蛸、瓦楞子、牡蛎具有制酸的作用，用其治疗胃酸过多；

萆薢、灵芝、银杏叶、绞股蓝、槐米、山楂、泽泻、制何首乌、水蛭等具有抗动脉硬化的作用，用这些药物来治疗动脉硬化；

苦参、麦门冬、延胡索、羌活、莲子心等具有抗心律失常的作用，选择这些药物治疗各型原因引起的心律失常；

天花粉、黄连、地骨皮、怀山药、枸杞等具有降低血糖的作用，选择这些药物来治疗各型糖尿病；

乌梅、蝉蜕、白蒺藜、僵蚕、白鲜皮有抗过敏作用；

菊花、僵蚕、六月雪、凌霄花、玫瑰花有改善女性面部皮色功效；

透骨草治疗脂溢性皮炎、脂溢性脱发。随着中药现代药理研究的不断深入，会有更多的研究成果为我所用，中药治疗的靶向指归将会更加明确。

引经向导药的选择

引经药是“引经报使”之药的简称，可“引诸药直达病所”，也包括有引导气血、病邪到一定部位的作用。其论述始于秦汉，早在《神农本草经》就有了“诸药之先聘报使”的记载。《本草纲目》谓：“十二经各有引药，在脏在腑，在气在血，为火为热，亦有引矣。”明代申斗垣在《外科启玄》中也说：“引者，导引也，引领也。如将之用兵，不识其路，纵其兵强将勇，不能取胜。如贼人无抵。脚不能入其巢穴。”何柏齐《医学管见》亦谓：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功。”尤在泾在《医学读书记》中则更为形象地说：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”一语点破了药引的作用。可见对于使用引经药，历代医家都将其视为取效的妙诀。

韩教授临床在辨病辨证用药中，善用引经药，用法灵活多样，常能收到事半功倍的临床疗效。考察韩教授多年的临床案例，可将他治疗硬皮病常用的引经药作出以下统计。

温补脾肾：重用附子、桂枝、干姜、黄芪、淫羊藿、红参之类。

活血化瘀：多用虫类药如土虫、乌梢蛇、蜈蚣、土元、水蛭、全蝎。

皮表类引经药：以浮萍、麻黄、合欢皮、艾叶、生姜皮之属为多。

头面部引经药：葛根、白芷、羌活、红花。

上肢部引经药：姜黄、桑枝、蜈蚣、乌梢蛇、马笼头。

胸廓部引经药：瓜蒌、薤白、郁金、丝瓜络之类。

腹部引经药：延胡索、川楝子、乌药、小茴香。

下肢引经药：川牛膝、木瓜、马笼头、忍冬藤、萆薢。

食道引经药：向日葵茎、壁虎、路路通。

肺部引经药：海浮石、浙贝母、白芥子、鱼腥草、杏仁。

中州脾胃引经药：鸡内金、海螵蛸、砂仁、枳实。

肝肾二经引经药：淫羊藿、肉桂、杜仲、续断、巴戟天。

浅谈脾胃消化功能与皮肤病治疗

我从事皮肤病诊治四十余年，用药一般来说都比较平和，药简量轻。一个大夫，从开始学医到最后形成自己的用药特点，这个漫长的过程中是要经过无数患者、多样的病种、不断变化的病机考验的。

能用平和之品，是经过先前的“绚烂之极”才“归于平淡”的。

早年的我，

也曾经胆大过，

有成功的经验，

也有失误，

甚至失败的教训。

平淡之品对我来说，

是臻于化境的成熟。

有的患者也懂医，来我这里看病，有时候对大夫提建议，你给我开药，多开一点“歪”（陕西方言厉害之谓）药，让我快点好起来。我说，我给你开一点先试一试，好了再来。他回去服了汤药，很快就好起来了。我对他说，药不在于“歪”，能治病就行。

这里所说的平淡药实际上多是调理肠胃的药，肠胃药一定要平淡，突飞猛进用虎狼药只能取效于一时，痛快过后是痛苦。

时下人们爱说的一个词是“任性”，说实话，土豪可以任性，有钱可以任性，有权有势可以任性，但是当大夫的就不能任性，当大夫要是任性了，那脏腑就不答应了，“脏腑如能语，医师色如土”。《中藏经》道：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”治疗脾胃能达到治愈皮肤病的目的，道理其实很简单，“脾主四肢肌肉”，脾胃好了不光吃饭倍儿香，睡觉倍儿香，皮肤病好的也是倍儿快。

脾居中央灌溉四方，有强大的脾胃将饮食精微正能量源源不断输送至全身，全身气血得流，四肢筋脉得养，肌肤皮毛得润，皮肤病哪有不愈之理。数以万计的各类皮肤病的成功治验均表明，在治疗方中加入调理中州之品疗效往往是事半功倍的。常言道“有胃气则生，无胃气则死”，有一个强健的脾胃，只要我们辨证准确，处方得当，用药兼顾中焦，我们就会无往而不胜。

现代社会人们的饮食不像困难时期那样，第一需要早已不成问题。但在临床中发现，有的患者包括一小部分老年患者，所患皮肤病往往是因过饱伤食造成的。

正如《内经》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

所以在临床中常常和一些患者谈及饮食与皮肤病的关系，要患者平时饮食一是注意清淡，更要注意食量的控制。管住了自己的嘴，就保护了自己的胃，健康从节食开始。

患者听了以后恍然大悟，原来以为吃多了只是会得一些诸如胃痛泄泻一类的消化道本身的疾病，没想到多食与皮肤病还有千丝万缕的联系。

“君子勿求饱。”

——孔子《论语》

“所食愈少，心愈开，寿愈益；所食愈多，心愈塞，年愈损焉。”

——张华《博物志》

“食唯半饱无兼味，酒至三分莫过频。”

——龚廷贤《寿世保元》

各个时代人们都认识到过食的危害，当今衣食丰足更要戒除贪得无厌。

调理脾胃治疗皮肤病是一种迂回战术，效果要比直接治疗皮肤病要好。

但是调理脾胃不能操之过急，因为“王道无近功”。

明仁宗问御医蒋用文：“卿医效率缓，何也？”用文对曰：“善治者必固本，急之恐伤其原，圣人所以戒欲速也。”调理脾胃就是固本，甘淡养胃，淡为至味。脾胃治理好了，治疗皮肤病就可以四两拨千斤，收到满意之效。

用药经验

在调理脾胃药物的选择上，我常用补中益气汤或丸，参苓白术片或归脾丸之类；

对皮肤病兼见阳明腑实者，则径用承气汤之类中病即止。

治胃总的原则以通为主，因为六腑以通为用，“脾宜升则健，胃以降为和”，但又不能离开肝的疏泄，所以疏肝和胃也是一大法宝，因此丹栀逍遥散也是常用之方。

对于久病患者，要适当伍入活血化瘀之品，用量不宜过大，结合舌脉和疾病本身的虚实特点，我一般用六君子汤、异功散、平胃散加减化裁治疗，也常用魏柳洲的一贯煎治疗老人胃阴不足所伴的皮肤病。

至于二陈汤、建中汤、四磨汤、香砂六君子汤，也是常用之方。

脾胃中成药如保和丸、山楂丸、温胃舒、养胃舒，还有治疗萎缩性胃炎、具有凉润通降作用的摩罗丹等也常选用，药物剂型由人选用，治疗方法不一而足，重在随症斟酌。

只要辨证准确，服用得法，胃气来复，就能取得疗效。

病案举隅

患者某男，年逾七旬。年来我院皮科就诊，诉下肢红斑瘙痒半年余。在他院用西药治疗不效且日渐加重，近来因皮肤瘙痒心情烦躁，夜寐不佳。查看患者体质偏瘦，面色白，唇淡无华，并有口舌干燥、眼睛干涩等一系列类似干燥综合征之象。我的诊断和外院一样：进行性色素性紫癜样皮炎。

初诊

为其处方用四妙勇安汤出入加减。主方来自《验方新编》，由金银花、玄参、当归、甘草四味组成。

本方重用银花清热解毒为主药；玄参滋阴清热为辅药；当归和血和营为佐药；甘草和中解毒为使药。原为脱疽而设。药味少，效用专。想着效果会不错的。

二诊

两周后复诊，患者反映效果不明显于是我改用张锡纯创制的活络效灵丹治疗。

该方由当归、丹参、生乳香、生没药几味组成，全方一派血分之药，其性偏动，能活血化瘀、通络止痛。加味治疗当属合拍。资料表明有医家用其治疗本病收效明显。

三诊

两周后，反映疗效依然如故。我百思不得其解，诊断没有问题，处方没有问题，怎么会没有效果呢。

我于是详细询问患者的饮食起居等情况，患者称多年来饮食一直是个大问题，饭量小，加之退休后工资低心绪不佳，整日乏困无力，夜尿频繁更加重了病情。

于是我四诊合参，判断患者为心脾双虚，决定以此作为治疗用药的切入点。从中州后天之本抓起，改善其饮食状况，消除西医所谓的贫血症状。

为其疏方：归脾汤加减。

四诊

两周后。患者精神爽朗，气色俱佳。告余，服用归脾汤加减后睡觉好了，瘙痒大为减轻，有几日几乎无痒。重要的是饭量较前加大。外涂的除湿止痒软膏也停了，全家为之高兴。

效不更方，痊愈期待不会太久。

果然在数周后患者家属来告，诸证全无，唯留下肢色素沉着让其自己慢慢消褪吧。

此后，我还遇到过十多例这样的患者，均是在治疗主方中加大脾胃药的投放，收效是预期的，跟过我的多位学生都感叹，脾胃药竟有如此大的威力！

我指出，能治脾胃就能治其他，抓住了后天之本的调治，就抓住了治疗的关键。德国《药用植物》杂志发表的一篇论文指出，中药疗效与患者的消化功能有关。

研究表明，中药的有效成分大多是低分子抗氧化剂，它们多数是由高分子多聚物经胃液热处理后释放出来的分子片断，这样的分子片断有较高的生物利用度。这些物质包括黄酮类、胡萝卜素、维生素E、维生素C、黄胺蛋白和聚多酚(包括儿茶酚)等。中药原来就有抗氧化物质存在，平时它们结合在大分子聚合体中，不能发挥其医疗作用。只有和酸性很强的胃液作用后，才能表现出强有力的抗氧化活性，显示其良好的疗效。

临床试验表明：凡是取得较佳疗效的病例，病人胃液中的胃酸和胃蛋白酶含量较高；而疗效不佳，甚至无效的病例，往往病人胃液情况正好相反。这和中医“有一分胃气，便有一分生机”的理论不谋而合。

现代医学研究证明，脾虚患者不仅有胃肠道方面的改变，还有植物神经功能、内分泌代谢、微循环及细胞免疫功能等多系统多方面的改变，在胃肠道方面表现为胃张力降低，胃黏膜增粗和胃酸高分泌倾向，小肠吸收功能减退，大肠运动功能亢进；植物神经功能方面表现为副交感神经偏亢，交感神经张力降低，体温调节中枢或血管运动中枢失调；内分泌和代谢方面表现为甲状腺功能减退，水液排泄功能障碍；微循环方面可见微循环灌溉不足，免疫功能方面可见有细胞免疫低下的倾向。

由此可见，“脾”在全身起着重要作用，增强脾胃功能对疾病的治疗具有重要价值。现代研究肠道还是一个免疫器官和内分泌器官。肠道是人体最大的免疫器官，肠道分泌的胃泌素、胃肠激素、肠道K细胞、肠道L细胞近年来的研究特别多，这些物质对人体的血压、血糖、脂质和骨的代谢等有一定的影响作用。治疗皮肤病，不论是古人的论述还是现代医学的研究都表明增强脾胃功能的重要作用。

孟子曰：“我善养吾浩然之气。”

我要说，作为一个皮肤科医生要告诉患者：“我善养吾脾胃之气。”

以上内容摘自《韩世荣（当代中医皮肤科临床家丛书·第二辑）》