作者：米雄飞等
编辑：李邦源
导读：
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钟以泽
运用托里透毒法
治疗痤疮的学术思想
四川省十大名老中医之一钟以泽主任医师，具有数十年的皮肤病诊治经验，笔下治愈无数疑难杂症，认为常见病多发病中的痤疮因多年不愈，反复发作，亦可认为是中医的疑难杂症，创造性运用中医基本理论“托里透毒”进行治疗，本文即从托里透毒法的运用，阐述其发挥中医辨证的独到思想，收效颇丰，供同道参考。
对痤疮病因病机认识
中医本无痤疮的标准病名，在中医学中有“痤”、有“疮”，如皶、皶刺、皰、痤、疪等名。《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒鼻三名同种。”但据前期古文研究发现，痤疮与中医所论肺风粉刺并非同一疾病，以痤疮来统领中西医病名符合中医对痤疮的认识规律。其病因病机较多如《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒鼻三名同种。粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。”《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”《内经》云：“寒薄为皶，郁乃痤。”“痤”即为粉刺发展到较为重的一个阶段的表现，也可出现小疖、丘脓疱疹、囊肿等表现，表明郁热更甚。
钟老认为，上述对痤疮的认识，为常法，往往以清热解毒立法，选枇杷清肺饮、五味消毒饮、黄连解毒汤、清胃散等之属，但临床需考虑两个实际，其一为常法下的患者往往寒凉过甚，往往折杀人体阳气，导致气虚阳虚，不能托毒外出，致使毒邪入深，日久不去，甚至流毒。表现为痤疮的丘疹、脓疱反复发作，甚至脓疱相互融合，比较深在，部分可有瘢痕结节、囊肿等表现，全身表现为体质更为敏感，时有腹泻、胃寒、胃痛、胃纳不适等症状。其二，发病患者以青年男女居多，生活往往没有规律，动则熬夜加班，饮食肥甘厚腻，生冷无度，过伤脾胃，耗伤人体气血津液，气虚无以扶阳，阴虚无以制阳，表现为面黄、消瘦、咽干舌燥、大便秘结、小便短少、舌质红、少苔，时有腹痛、胃纳欠佳，月经量少、色淡、先后不定等紊乱现象。这种气虚无以扶阳，阴虚无以制阳的气阴两虚或阴虚火旺的状况更使毒气不能外出，日久不愈。治疗上宜托里透毒立法，方能取得较好疗效。
辨治思路要点
辨证上应依据患者具体的病情，临床表现综合选择，不能总以“疮”属热而论，当患者以病程日久，反复使用寒凉药物其疗效不佳，同时表现为丘疹、脓疱反复发作，甚至脓疱相互融合、比较深在，全身表现为体质更为敏感，时有腹泻、胃寒、胃痛、胃纳不适等症状，或面黄、消瘦、咽干舌燥、舌质红、少苔，胃纳欠佳，月经量少色淡、先后不定等紊乱现象时，当应考虑体虚不能托毒的情况，适合以气虚无以扶阳，阴虚无以制阳的情况。
治疗上着重扶助和保存人体阳气，滋养阴液以托毒外出，多采用补气之黄芪为君以益气，六味地黄丸、四物汤以补阴血为用。再辨病情轻重，而有用药缓急，同时针对脏腑辨证中何脏之虚，如肝肾阴虚以山茱萸、菟丝子、枸杞，胃肾阴虚以黄精、玉竹，心肝血虚以白芍、熟地、当归等，同时考虑虚瘀往往并杂，当以适度养血活血如丹参、当归、鸡血藤之类，等等具体情况加以选药。
当然配伍之中仍然不能忘记本病为肺经郁热、血热郁滞而成，加有毒邪内陷的病机，当以选白花蛇舌草、连翘、黄芩、银花、蒲公英、紫花地丁等清热解毒之品，同时借桔梗入肺经为引，清轻上扬以托毒外出，皂角刺攻坚破结，擅于透毒外出，总之，钟老灵活运用中医辨证精髓将本证型之痤疮的治疗更深入一步，取得较好的临床疗效。
典型病例
例1：陈某，女，33岁，年10月13日就诊。
患者面部粉刺、丘疹、脓疱反复发作13年，面部可见3个约蚕豆大小囊肿结节，未破溃，自诉常熬夜加班，工作压力大，咽干口燥，大便秘结，小便少，月经量少、色淡，舌质红、少苔。
诊断为痤疮，气虚毒恋证（气阴两虚，毒邪留恋），治宜补气养阴，托里透毒，治疗方药：
黄芪30g，当归10g，熟地黄10g
山茱萸12g，菟丝子15g，桔梗10g
皂角刺10g，白茅根10g，丹参10g
白花蛇舌草30g，连翘15g，黄芩12g
7剂，水煎服，日服1剂。
二诊（年10月20日）：患者自诉明显好转，无新发脓疱和结节，大便明显好转，服用3天后未有秘结症状，囊肿性结节已不充血疼痛，有所好转。舌质红，脉虚，苔少。患者显效，守方不便，但加白芷15g祛风托毒。7剂，日服1剂。
三诊（年10月27日）：患者囊肿结节缩小一半大小，无红肿疼痛和破溃，脓疱和粉刺有少量新发，但原有皮损明显好转，月经量有所增加，颜色淡，舌质红，苔少，脉细数，考虑患者月经期间导致有所新发，仍守前法，方药如下：
女贞子15g，墨旱莲15g，当归10g
熟地黄10g，山茱萸12g，菟丝子15g
桔梗10g，皂角刺10g，白茅根10g
丹参10g，连翘10g，白芍10g
14剂，日服1剂。
四诊（年11月10日）：患者面部粉刺，偶有小的脓疱发生，囊肿结节明显消退，面部色素沉着较多，二便正常，舌质淡红，少苔，脉细。续用透毒之法以清散余毒，加强养血疏肝减少郁结以巩固疗效，方药如下：
黄芪15g，当归10g，麦冬15g
北沙参15g，女贞子15g，墨旱莲15g
熟地黄10g，山茱萸12g，桔梗10g
皂角刺10g，丹参10g，白芍10g
守方1月，日服1剂而获痊愈。
例2：姜某，女，29岁，年9月10日就诊。
患者面部粉刺、丘脓疱疹15年，可见数处脓疱融合，部分破溃，以额部和颊部为主。色素沉着较多，鼻部、口周较油腻，自诉常腹痛腹泻，胃纳欠佳，自诉口服中药治疗2年月，每服中药腹痛加剧，饮食忌口已1年余，仍然反复发作，口咽干燥、舌质红、厚苔白腻，月经先后不定，情绪欠佳。
诊断为痤疮，气虚毒恋证（气阴两亏，毒邪内陷证，偏于胃肾阴虚），治宜补气阴，托毒，治疗方药：
北沙参30g，麦冬15g，黄精15g
黄芪25g，菟丝子10g，枸杞10g
桑椹10g，白花蛇舌草30g，生地10g
玉竹10g，车前草15g，皂角刺10g
7剂，水煎服，日服1剂。
二诊（年9月17日）：诸症同前，有新发，更有烦躁、睡眠不佳，继前方加连翘10g，白芷15g，黄芩10g，去生地10g，玉竹10g，枸杞10g。7剂，日服1剂。
三诊：患者自诉明显好转，仅有少量新发，原有脓疱消退明显，睡眠情绪好转，舌质红，苔腻，加白芍10g续前方7剂。
四诊：患者自行再次服用上述方1月后复诊，面部已无脓疱疹，色素沉着较多，黑头明显，鼻部口周偏红，二便正常，月经周期较前明显好转，舌质红，苔薄，予下方：
北沙参10g，麦冬15g，黄精15g
菟丝子10g，桑椹10g，益母草10g
丹参10g，当归10g，鸡血藤10g
皂角刺10g，白芍10g
14剂，日服1剂。巩固疗效和色素治疗而收工。
综上，托毒法虽为治疮疡之法，但不仅限于疮疡，运用于痤疮本证型的治疗，钟老创造性的治疗方药体现在“托”、“扶”、“透”、“解”四字之中，宜为其数十年的学术经验的总结。
托为托里，里有阴阳气血的不同，扶与托类似，但有所不同，包含引的意思，托扶和引导所补之虚到达病所以发挥疗效，透乃助其托的含义，痤疮疮毒内陷，初期肿痒不能外透，使用消肿排脓之皂角刺、白芷以穿透。解为清热解毒之意，解和透必须同时并举不能偏废，以孰轻孰重以及阶段不同而灵活运用。此治疗方式的提出，极具匠心，大大的提高了痤疮久治不愈的痊愈率，解决了患者的疾苦。以上是对钟老治疗痤疮的学术思想的一点认识，请同道参考指教。
摘自《四川中医》
-07-15
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