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导读：栗锦迁教授根据多年临证经验，辨证论治，认为郁证性不寐的病机关键主要责之于肝，与心关系密切，涉及脾肾。在治疗大法上以调肝解郁、合和阴阳、养血安神为主，以柴胡加龙骨牡蛎汤改良为基础方，根据不同辨证分型及人群特点，配伍有特色的经方及安神药物，取得不凡的临床疗效，值得推广借鉴。

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陈玲,李树茂,张婷,何璇.全国名老中医栗锦迁辨治郁证性不寐临证经验[J].天津中医药,,37(8):-.

CHENLing,LIShumao,ZHANGTing,HEXuan.NationalfamousoldtraditionalChinesemedicineexpertLIJinqiansclinicalexperienceinsyndromedifferentiationandtreatmentoninsomniacausedbystagnationsyndrome[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(8):-.

全国名老中医栗锦迁辨治郁证性不寐临证经验

陈玲1,李树茂1,张婷2,何璇1

郁证性不寐在临床中较为常见，属于不寐中系因情志不调、脏腑气机郁滞而出现的以睡眠障碍为主要表现的病证。郁证所致不寐，日久难愈，可致郁证加重，因此在临床中尤应引起重视。

栗锦迁，全国第3~6批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师，善于运用经方治疗疑难杂症，辨证灵活，用药细腻。笔者有幸跟诊，对栗教授治疗郁证性不寐的经验进行了分析与总结，现将栗教授经验介绍如下。

1病因病机认识

栗教授认为郁证性不寐的病机关键主要责之于肝，与心关系密切，涉及脾肾。如《素问·病能论》有云：“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤及，情有所倚，则卧不安，故人不能悬其病也。”说明情志因素可致不寐，因七情活动调节有赖于肝之疏泄，且肝主藏魂，而肝对阴阳、气血、津液的影响，和涉及五脏的制化关系影响了不寐的多种病机，最终导致阴阳不交，神魂不安。清代王孟英云：“七情之病，必从肝起。”七情波动，肝失调畅，气滞内郁，血瘀内停，两者皆可使肝魂不藏，心神不安；而肝失疏泄，阴血暗耗，心失所养，神魂无主；叶天士在《临证指南医案》云：“因情志不遂，则郁而成病也……郁则气滞，气滞久则必化热……”说明郁证日久，皆可化热，火热入心经，上扰神明，夜卧不安；而气滞津停，化液为痰，阻遏肝之疏泄，蒙蔽心窍，则神魂不入其舍；五志过极，肝阳积盛，母病及子，冲扰神魂；郁怒伤肝，忧思伤脾，皆可肝木乘克脾土，意乱神摇，彻夜难眠；而肝病日久，郁火灼肝阴，肝肾阴皆亏，心肝火旺，相火偏亢，阴阳不交，神失其安。因此，郁证性不寐以情志变化为主因，先以实证为主，后虚中夹实，最后终有虚证。栗教授总结其病机根本在于解决郁之核心问题，不寐之疴方可迎刃而解。

2辨证治疗特色2.1基础方

栗教授认为郁证性不寐往往多先见肝郁气滞，日久易化热，生痰。在治法上注重“调”“合”两字，即以调肝解郁、合和阴阳、养血安神为治疗大法。栗教授在用药上以柴胡加龙骨牡蛎汤原方减铅丹、大黄、人参加酸枣仁、党参而成。方见小柴胡汤以枢利少阳，调和阴阳，为本方之核心，其中柴胡疏肝解郁，引方药入肝经，黄芩清热外泄，两者辛开苦降，清少阳之邪相得益彰；酸枣仁柔肝养血，安神助眠；配半夏、茯苓、生姜化痰和肝；重用生龙骨、生牡蛎平肝潜阳敛肝阴，镇心安神；桂枝畅达肝气，祛逐肝瘀，张锡纯曾在《医学衷中参西录》提出桂枝可疏肝气而和脾胃；党参、大枣、炙甘草实脾益气，调养肝血，防肝变传脾。该方在原方基础上加以改良，不仅治疗不寐，同时亦改善郁证出现的口苦咽干、胸闷、烦躁、头晕、心悸、怔忡等症状。

2.2分型配伍

此外，栗教授在郁证性失眠的治疗中，对不同虚实证型，随症加减不同类型安神药，以期达到更好的治疗目的。在实证中主要配合《丹溪心法》中越鞠丸来增强泻实的力量，如肝气郁滞较重者，配合欢花、香附、川芎、佛手甚至加青皮以加强行气解郁安神之功；肝郁化火，烦躁易怒者，可加大黄芩用量，酌加黄连、栀子、郁金、夏枯草、龙胆草以清泻肝热而安神，同时伴有腑气不通，便干者加柏子仁以润肠通便，养心安神；痰湿偏重上扰者，加苍术、石菖蒲、远志以化痰解郁，开窍安神；痰浊化火扰动心神者，可再加黄连温胆汤以清肝利胆而安神；肝阳偏亢者，加钩藤、石决明、珍珠母、夜交藤以镇肝潜阳，敛阴安神；肝郁血瘀者，加桃红四物汤配鸡血藤以活血化瘀，鸡血藤既可活血补血，又可安神助眠；肝郁横犯脾土者，加逍遥散、痛泻要方、香砂六君子汤、枳实消痞丸等为主方配炒神曲、炒谷芽以健脾和胃而助眠。在虚证中，除疏肝清肝外，还注重养肝，调节肝体与肝用，见于肝血不足者，加四物汤配茯神以养肝补血而安神；肝肾阴虚，阴虚火旺者，加百合地黄汤配女贞子、墨旱莲以滋阴泻火而安神。

2.3特色总结

栗教授在治疗该病中体现的特色：1）重在调肝。根据肝的病理生理特点及不同辨证类型，以疏肝郁、清肝火、和肝气、养肝血、潜肝阳、柔肝阴为法，从而解决不寐之核心问题。2）合和阴阳。赵献可认为“凡郁皆肝病”，其在《医贯·郁病论》云：“盖凡木郁乃少阳胆经半表半里之病。”故木郁之不寐，亦当以调和少阳为法度，因少阳为阳之末，阴之始，少阳为阴阳之枢，故其可交合阴阳。本方之小柴胡汤，意在于此。3）寒热虚实平调。伤寒原方多治疗肝郁气滞、郁久化热之证，但栗教授通过加减原方，抓住了本方治疗肝病的治方特点，将升降、补泻、散收、寒温并用，通过辨证根据不同的证型，灵活加减方中寒温、补泻药剂量，从整体把握调和寒热、虚实的方向，实为治疗郁证性不寐的基础良方。4）善用安神药。根据辨证分型的不同，将不同类之安神药如养血安神、解郁安神、清热安神、化痰安神、活血安神、润肠安神、重镇安神、和胃安神、滋阴安神对症加减，融会贯通，以加强功效。5）根据不同患者类型的致病特点，遣方用药。妇女之肝郁气滞日久，多伴有血瘀，故在原方基础上加桂枝茯苓丸，凡下焦瘀血更甚伴大便干燥者，可加桃核承气汤治之；更甚者伴子宫肌瘤可加抵挡丸；若更年期女性患者，多偏于肝肾阴不足，时常潮热汗出，加滋水清肝饮合仙鹤草相配；老年患者，年老体衰，肾阴阳俱虚，加沙苑子、淫羊藿或巴戟天、菟丝子，从阳引阴，且上述4味药为栗教授治疗老年郁证经验用药，多效如桴鼓。

3典型病案

患者女性，59岁，年3月20日初诊。自诉1年前因家庭琐事吵架后，与丈夫离婚，心情压抑，情绪低落，悲观厌世，甚则急躁易怒，时常哭泣，长期整夜无法入睡，辗医院精神科，曾服用氢溴酸西酞普兰加阿普唑仑治疗，症状较前改善。但每遇不顺心之事，病情反复，长期服用安眠药维持。刻诊：整夜入睡困难，入睡后噩梦连连，醒后心悸，头目昏沉，精神不振，思虑过多，心烦易怒，情绪波动较大，时常叹气，口舌味苦，咽部干燥，胸胁胀痛，胃脘食后即胀，呃逆，纳差，大便不爽，舌暗红苔薄白，脉弦。中医辨证：郁证性不寐（气郁化火，脾胃不和）；治宜解郁清火，健脾和胃，安神助眠。拟方以柴胡加龙骨牡蛎汤、解郁合欢汤合枳实消痞丸加减化裁。处方：柴胡15g，合欢花20g，郁金15g，黄芩15g，桂枝10g，炙甘草15g，清半夏20g，茯苓20g，党参15g，绿萼梅15g，鸡血藤30g，当归15g，白芍15，柏子仁20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，枳实15g，厚朴15g，炒麦芽15g，酸枣仁30g。每日1剂，水煎早晚温服，自行配生姜4片，大枣5枚，服用7d。年3月27日2诊：服药后减阿普唑仑至半片，睡眠明显好转，可睡5h以上，梦渐减少，心悸、心烦之症大减，胃脘胀满较前缓解，情绪较前平复，大便较前顺畅，但仍觉口苦，头晕，故在原方基础上减桂枝，加夏枯草10g，服用14剂。年4月10日3诊：患者自行减掉阿普唑仑，睡眠可维持在6~7h，中间几乎无醒时，晨起精神振奋，较前健谈，心情较前舒畅开朗，纳食改善，头晕口苦，心悸基本消失，时有胸胁胀满，舌淡红苔薄白，脉弦而有力，原方去炒麦芽，加香附15g，服用14剂。年4月24日4诊：患者诸症消失，守方7剂，配成水丸，每次6g，早晚分服，服用半年随访，维持效果较为理想。

按语：本案系因情志不遂，肝失条达，气机不畅，气滞肝郁致胸胁胀痛，时常叹气；上行头部肝经而致头晕目眩；日久气郁化火而易怒，入于胆府则口苦咽干；火热上扰于心，心失所养致心悸，心烦；火热暗耗，阴阳逆乱，神魂不安而见不寐，噩梦连连，精神不振；肝木横克脾土，脾失运化，胃失和降而见胃脘胀满，纳差；进而腑气不通，大便干燥。纵观舌脉，辨明病机，故以柴胡加龙骨牡蛎汤、解郁合欢汤合枳实消痞丸加减化裁治之。在本案中，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减为主方，以调肝解郁，合阴阳，养血镇静而安神；全方中解郁合欢汤出自清代费伯雄《医醇賸义》中治疗所欲不遂，郁极化火之证，合欢花加强疏肝解郁安神之功；郁金以疏肝活血化瘀，清上炎之心火；绿萼梅加强疏肝和胃，降逆止呃之功；老年女性多气郁易致血瘀，气血不离，血行则气行，再加鸡血藤以活血化瘀安神；当归、白芍以养血柔肝；柏子仁以润肠通便，养心安神；枳实、厚朴以通腑行气，消满除胀；炒麦芽以健脾开胃。初诊后部分症状得到改善，但有口苦、头晕之症未除，故在原方基础上减温通之桂枝，予夏枯草以加强清肝泻火之力，且夏枯草因至阳之气而生，半夏因至阴之气而长，两药相配可加强调和少阳，平衡阴阳，增强小柴胡汤功效之力，经调药后症状大减，3诊中仍有胸闷胀满，脉弦而有力，配香附针对妇女肝郁之证，加强行气疏肝之功。本病案充分体现了栗教授治疗郁证性不寐的学术思想及特点，全方灵活加减，根据病机虚实及寒热之变，圆机活法，以常达变，收效不凡。

4结语

随着中国进入高速发展的快车道，生活节奏加快形成了日益突出的社会心理问题，由此导致的各种精神情志疾患受到广泛