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紫斑阴虚火旺案

王某，女，37岁，年05月21日（农历己亥年四月十七，小满）初诊。

第一步：四诊审证——打开病锁之钥

主诉：反复双下肢、牙龈、鼻腔出血2年。

望诊：重度贫血貌，神志清晰，神疲乏力，面色苍白，双下肢紫斑，舌质红苔少。

闻诊：气短声低，应答自如，呼吸平稳，呼吸及言谈时口中未闻及异味。

问诊：患者2年前发热后出现双下肢皮肤紫斑，牙龈出血，伴有乏力易疲劳。至血液科诊断为“再生障碍性贫血”，口服激素治疗（具体方案不详）。2年来低热、双下肢皮肤紫斑，牙龈出血、鼻腔出血等症状反复发作。刻下患者自觉气短乏力，头晕耳鸣，纳谷一般，夜寐可，大便3-4日一行，量少，小便如常。

切诊：脉细数。

审证：热毒侵袭→气火逆乱→血溢脉外→阴虚火旺。

第二步：审证求因——寻求病门之枢

辨证依据：一、患者2年来反复出现低热、双下肢皮肤紫斑，牙龈出血，伴有乏力易疲劳。《济生方·吐衄》言：“血之妄行者，未有不因热之所发。”热毒入营血，耗血动血，耗精伤髓，导致出现贫血。二、患者脉细而数，脉细，为阴血不足，脉管不充之象。数脉主热证，也可见于虚证。结合舌质红舌苔少的征象，可知患者气阴两伤、阴虚火旺。三、患者气短乏力，头晕耳鸣，大便3-4日一行，量少等症状，是患者虚劳不足的表现。从当前四诊信息综合判断，患者病因应为热毒邪气。

第三步：求因明机——探究疗病之径

再生障碍性贫血（简称再障）是一种以全血细胞减少为主要特征的骨髓造血功能衰竭综合征，主要表现为贫血、出血和感染三大特征。传统中医学中并无“再障”的记载，但根据其临床表现，可将其归属于“紫斑”、“肌衄”、“血痨”、“血虚”、“血枯”、“髓枯”等范畴。现代中医学将其命名为“髓劳”，认为其病变部位主要在骨髓，涉及脾、肾、肝等脏。本患者由于热毒侵袭，损伤骨髓，耗血动血，引发本病。正如《景岳全书·血症》所载：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”温热毒邪深入骨髓，内侵营血，火盛气逆，迫血妄行，血溢脉外，渗于肌肤之间而发双下肢皮肤紫斑，牙龈、鼻腔出血等。热扰冲任则见月经淋漓不尽，血热气逆导致血不循经，局部有瘀滞，故见经血紫暗血块。气火亢盛且反复发作致阴虚火旺，见头晕耳鸣，大便数日一行等。综上可知患者病机发展可确定为：热毒侵袭→气火逆乱→血溢脉外→阴虚火旺。患者2年来反复发作，时常因在外风热邪气引动在内热毒发病，迁延日久以致体虚，因此当前患者以阴虚为本，以血热为标。

第四步：明机立法——确立治病之圭

根据四诊审证，求因明机：热毒侵袭→气火逆乱→血溢脉外→阴虚火旺。治疗上遵循唐容川《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚四原则。结合患者的发病过程，现在治疗先以凉血止血与养阴并重，因为凉血养阴之药多滋腻碍脾，所以还要掺入护养脾胃之品，相应的治法为：凉血止血，养阴护胃。

第五步：立法主方——部署疗疾之阵

本病因热毒之邪诱发，最终导致阴虚火旺。根据现在病机，应选用的方剂为茜根散，茜根散出自《景岳全书》：由茜草根、黄芩、阿胶、侧伯叶、生地、甘草等药物组成。具有滋阴清热，凉血止血的功效。方中茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血。生地黄、阿胶滋阴养血止血，甘草和中解毒。故可用茜根散加减化裁一方。

第六步：主方用药——派遣攻守之兵

处方：茜草根30g黄芩15g侧伯叶15g生地15g墨旱莲30g黄精15g龟板15g仙鹤草20g水牛角20g生麦芽30g炒谷芽30g炙甘草10g焦六曲20g

7剂，水煎，1日1剂，温服。

本方由茜根散去阿胶，加墨旱莲、黄精、龟板、仙鹤草、水牛角、生麦芽、炒谷芽、焦六曲等组成。阿胶甘平，补血滋阴，润燥，止血。其性质粘腻，有碍消化，况且其价格较贵。用墨旱莲、黄精、龟板、仙鹤草等药物代替。墨旱莲：性味甘寒。功效：滋补肝肾，凉血止血。《分类草药性》：“止血，补肾，退火，消肿，治淋，崩。”黄精：性味甘平。功效：补气养阴，健脾，润肺，益肾。《名医别录》：“味甘，平，无毒。主补中益气，除风湿，安五脏。”龟板：性味咸、甘、微寒。功效：滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心，固经止崩。仙鹤草：性味苦、涩、平。功效：收敛止血，截疟，止痢，解毒，补虚。四药合用既有补血滋阴，止血，填精益髓的功效，又不妨碍脾胃运化。水牛角性味苦、咸寒。功效：清热凉血解毒，《陆川本草》：“凉血，解毒，止衄。治热病昏迷，麻痘斑疹，吐血衄血，血热溺赤。”血得热则行，血凉则自能归经，故用水牛角。可增加茜草根、侧柏叶凉血止血的作用。药用生麦芽，炒谷芽，焦六曲等，诸药合用既是助脾胃运化，又能够防止寒凉药物损伤胃气。

年05月28日（农历己亥年四月二十四，小满）复诊

患者药后未见口腔、牙龈出血，仍有双下肢紫斑，伴有阴道出血淋漓不尽，夹有血块，仍有头晕耳鸣。纳谷一般、大便一日一行，量少。小便如常，夜寐可。舌质红苔少，脉细数。

患者药后未见口腔、牙龈出血，说明经上方滋阴清热，凉血止血治疗后症状改善。但仍有头晕耳鸣、气短乏力，下肢紫斑等症状。分析原因：本例患者因感热毒邪气，火盛伤阴，营血得热而外泄皮肤，经治疗后火热邪气得到控制。患者下肢紫斑应为离经之血，留滞皮肤而未排除，则蓄结成为瘀血。患者病史2年，反复出血，气随血脱，而致气血两虚。由此明确病机仍为：血溢脉外→阴虚火旺→气血两虚。既然经上方治疗有效，今再拟滋阴清热，凉血止血，佐以健脾益气之党参，活血养血之三七、当归等药。方药如下：

茜草根30g黄芩15g侧伯叶15g生地15g墨旱莲30g黄精15g龟板15g仙鹤草20g水牛角20g生麦芽30g炒谷芽30g炙甘草10g三七6g党参15g当归10g

7剂，水煎，1日1剂，温服。

按：唐氏认为血症治血：“惟以止血为第一要法。”现代药理研究表明：茜草根、侧柏叶、生地等具有缩短出凝血时间的作用。故首诊以茜根散为主以清热凉血。复诊时火热邪气渐清，出血导致的气血两虚伴有瘀血症状未改善。按照唐容川《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚四原则。仍以茜根散为主方加减，加用三七消瘀。党参配合生麦芽、炒谷芽、炙甘草健脾益气，当归补血养血以补虚。另外本案多用寒凉滋腻之品易伤胃气。故本方中始终加有健脾护胃类药物。