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今日看一则更年期失眠医案

患者：杨某，女，49岁。

刻诊：头昏，失眠，多梦，烦躁，心悸，烘热，尤其是尿多，一会一上厕所，还尿不多，内裤整日湿淋淋，甚是苦恼。

求治中医，要求先解决睡不着觉和遗尿问题，且勉强睡着噩梦纷纭。脉浮滑，舌淡苔白，饮食大便基本正常。

首先据症状分析病机

头昏，伤营水饮

失眠多梦，伤营

烦躁，热

心悸，表束，水饮

烘热，少阴血燥

尿频淋漓不尽，下虚，水饮

脉浮滑，水热

复合病机：太阴伤营水饮

桂龙牡合百合地黄汤加茯苓苍术

桂枝、肉桂、白芍、炙甘草、生姜、大枣、百合、生地、茯神、苍术。

再看案主如何分析处理：辨证：肝肾阴虚，相火上炎，妇女更年期综合征。

处方：二仙汤合和百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。

淫羊藿30g仙茅10g巴戟天10g黄柏10g知母10g肉桂10g百合15g生地黄25g浮小麦50g女贞子15g墨旱莲15g益智仁30g香附子10g赤白芍各50g生龙骨生牡蛎30g炙甘草30g炮姜15g生麻黄10g大枣6枚。

7剂。水煎服，每日3次。

1周后，复诊：

头昏、心悸、烦躁、烘热消失，失眠遗尿略有改善。效不更方，上方加首乌藤50g，续服7剂。

三诊时，失眠多梦大幅改善，前方再续7剂，遗尿痊愈。患者甚为满意。

后以知柏地黄丸和复方枣仁胶囊善后。

按：本案患者头昏、失眠、多梦、烘热、脉浮滑等症状，提示患者有伤营血的病机，营血伤，心神失养，而致头昏、失眠、多梦；营血伤，机体失去营血润泽，故而出现烘热；营血伤，下元膀胱固摄失司，故而出现尿频淋漓不尽等。营血伤，“血不利则为水”，继而出现水饮冲逆的头昏、心悸等。因此治疗上以补益营血为主，更兼养血清虚热、固摄下元等，补营血为本，营血复，则夜寐安，下元自固。处方上选用桂枝加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加茯苓苍术。桂枝加龙骨牡蛎汤，在桂枝汤基础上加生龙骨、生牡蛎，补营阴而兼固涩，治疗营虚的同时兼顾固涩下元膀胱。“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”百合地黄汤，百合甘以补虚，寒以清虚热；生地甘苦微寒，滋阴清热凉血燥，两药相合，补营血的同时，兼清少阴血燥。茯苓（茯神）、苍术，与肉桂（3-5g）、甘草，共成苓桂术甘汤之义，治水饮上逆的同时而不致太燥，茯神利水更兼安神助眠，与白芍相伍，同治太阴血水同病。

患者为更年期女性，主诉为失眠漏尿。《金匮》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤为治围绝经期综合症的代表方剂，本案患者失眠、多梦、烦躁、心悸、烘热，正是更年期综合症的一系列反应，因此有用甘麦大枣汤的指征。甘草、小麦、大枣，补中兼轻微利水，适合本案，但桂龙牡合百合地黄汤功用已有所含，故而未合方。至于二仙汤（仙灵脾、仙茅），专事补肾以急固下元，与地黄的缓补不同，可酌情配伍，以图远近之功。

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