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第期

　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变，属中医“视瞻昏渺”，又名“瞻视昏渺”、“视瞻有色”、“视直如曲”、“视大反小”、“视正为斜”，是发生在黄斑部视网膜的浆液性脱离，色素上皮脱离区可能极小而难以发现。好发于中青年男性，本病为自限性疾病，但易复发。中医认为情志不畅，肝气不舒，郁久化热，湿热上犯清窍；或愤怒伤肝，肝肾不足，精血两亏，目失所养；或忧思过度，内伤于脾，脾不健运，水湿上泛所致。　

疏肝清热法治中心性浆液性脉络膜视网膜病变/肝经郁热证案　

　　孙某某，男，38岁，长沙民政职业技术学院，教师。于年6月15日初诊。

　　主诉：左眼视力下降，眼前有暗影7日。 　　 　　 　　 　　

　　病史：患者于1周前连续加班劳累后发现左眼视力下降，眼前有暗影。伴胁肋胀痛，嗳气叹息。

　　检查：视力右眼1.2，左眼0.5。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼底正常，左眼视网膜黄斑部水肿呈圆形反光轮，并有黄白色点状渗出，中心凹反射不见。眼光学相干断层扫描检查：左眼神经上皮脱离，色素上皮脱离。荧光素眼底血管造影：左眼底黄斑部有数个荧光渗漏点，呈喷击状。光学相干断层扫描成像：可见左眼浆液性神经上皮脱离，其下为液性暗区。舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。

　　诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（左眼）。 　　 　　 　　

　　辨证：肝经郁热证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　治法：疏肝清热。　

　　方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。 　　　

　　处方：柴胡10g，白芍10g，茯苓10g，当归10g，白术10g，桑寄生10g，决明子10g，合欢皮10g，首乌藤15g，栀子10g，猪苓10g，车前子10g（包煎），苍术10g，甘草3g。7剂。

　　服法：煎服，每日1剂，分2次温服。 　　 　　 　　 　　 　　

　　医嘱：调情志，避免过度疲劳、熬夜，忌食辛辣炙煿之品。　

　　二诊（年6月23日）：左眼视物较明，眼前暗影变淡。视力右眼1.2，左眼0.6。眼底同前。舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。原方。7剂。　

　　三诊～八诊（年6月30日～年8月6日）：原方先后加女贞子10g，墨旱莲10g，桑椹10g，枸杞子10g，以滋阴补肾，养肝明目。共服药35剂。左眼视物清楚，眼前暗影消失，胁肋胀痛，嗳气叹息等症状渐愈。视力右眼1.2，左眼1.0。0.5%托吡卡胺散瞳查眼底：右眼底正常，左眼视网膜黄斑部水肿消失，中心凹反射可见。光学相干断层扫描成像：左眼同一断面视网膜下积液吸收，视网膜脱离区恢复正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。嘱服杞菊地黄丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

　　按：《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病：“……当因其色而别其证以治之。若见青绿蓝碧之色，乃肝肾不足之病，由阴虚血少，精液衰耗，胆汁不足，气弱而散，……若见黄赤者，乃火土络有伤也……。”肝主疏泄，性喜条达，情志不畅，肝气不舒，郁久化热，湿热上犯，故见眼前暗影，黄斑水肿，黄白色点状渗出；情志不舒，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚，则两胁作痛；情志不舒，则嗳气叹息；舌质淡红，苔薄黄，脉弦数均为肝经郁热之候。舒肝明目汤以疏肝解郁，舒畅气机为先，加猪苓、车前子、苍术健脾渗湿，补益脾土为本；用合欢皮、栀子清心除烦。滋养肝脾，益精明目为根，共奏疏肝解郁，利湿健脾，清心除烦之功。

滋阴降火法治中心性浆液性脉络膜视网膜病变/阴虚火旺证

　　苏某某，男，39岁，湖南省军区，军官。年9月26日初诊。

　　主诉：右眼前有淡黄色暗影，视力下降，视物变形、变小、变远，反复发作2年，复发20日。

　　病史：右眼2年前因患“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，西医治疗，一度痊愈，后因工作劳累，反复发作，近20日来感右眼前有淡黄色暗影，视力下降，视物变形、变小、变远；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥。

　　检查：视力：右眼0.3，左眼1.2。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部水肿、色素紊乱、有黄白色渗出物。荧光素眼底血管造影：右眼底黄斑部有数个荧光渗漏点，呈墨迹样，扩大为强光斑。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

　　诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（右眼）。 　　　

　　辨证：阴虚火旺证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　治法：滋阴降火。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。　

　　处方：知母10g，黄柏10g，生地黄15g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸5g，女贞子10g，桑椹10g，墨旱莲10g，泽兰10g，车前子10g（包煎）。7剂。 　　 　　 　　 　　 　　　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次服。 　　 　　 　　 　　 　　　

　　医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。②忌辛辣，戒酒，少食油腻食物。 　　 　　 　　 　　 　　

　　二诊～五诊（年10月3日～年10月24日）：上方已服21剂，视物较前清晰，视物变形减轻。右眼0.5，左眼1.2。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。原方加枸杞子10g，菊花10g，以清肝明目。7剂。　

　　五诊～九诊（年10月31日～年11月28日）：服药28剂，视力已恢复，视物变色已除，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥渐愈。检查：右眼0.8，左眼1.2。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部色素紊乱，中心凹光反射可见。舌质红，苔薄黄，脉弦细。嘱服杞菊地黄丸，每次9g，1日2次，连服2月，以巩固疗效。

　　按：患者因肝肾亏虚，精血不足，虚火上炎，则视物模糊，视物变形，视瞻有色。治宜滋阴降火，方用知柏地黄二至汤加减方。方中六味地黄汤滋补肝肾之阴，加知母、黄柏滋阴降火；女贞子、桑椹、墨旱莲益肝补肾；泽兰、车前子利水消肿。全方共奏补肝益肾，滋阴降火，利水消肿之功。　

健脾渗湿法治中心性浆液性脉络膜视网膜病变/脾虚湿泛证案 　　

　　罗某某，女，42岁，湖南省益阳市卷闸门厂，干部。年10月15日初诊。　

　　主诉：右眼前出现有色阴影，视物变形、变小15日。 　　 　　

　　病史：因前段时间工作比较劳累，连续加班，右眼前出现有色阴影，视物变形、变小；伴短气乏力，食少便溏，面色萎黄。

　　检查：视力：右眼0.4，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部水肿，有黄白色渗出物，中心凹光反射消失。光学相干断层扫描成像：右眼浆液性的神经上皮脱离。舌质淡，苔白腻，脉虚缓。　

　　诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（右眼）。 　　 　　　

　　辨证：脾虚湿泛证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　治法：健脾渗湿。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。 　　 　　　

　　处方：莲子10g，砂仁3g，薏苡仁15g，砂仁3g，桔梗6g，白扁豆10g，茯苓15g，党参10g，陈皮3g，炙甘草5g，白术10g，山药15g，大枣10g。7剂。

　　服法：水煎，每日1剂，分2次服。 　　 　　 　　 　　 　　

　　医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。②忌辛辣油腻食物。

　　二诊～五诊（年10月22日～年11月12日）：上方已服21剂，视物较前清晰，视物变形减轻。右眼0.6，左眼1.0。舌质淡红，苔薄白，脉虚。原方加枸杞子10g，以补肾明目。7剂。

　　六诊～九诊（年11月19日～年12月17日）：服药28剂，视力已恢复，视物变色已除。检查：右眼1.0，左眼1.2。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部色素紊乱，中心凹光反射可见。舌质淡红，苔薄白，脉细。嘱服参苓白术散2月，每日2次，每次6g。开水冲服，连服2月,以巩固疗效。 　　 　　 　　　

按：患者因脾虚气弱，脾失健运，水湿上泛于目，故视物变形模糊，眼前棕黄色暗影；脾气既虚，则气血生化不足，而见短气乏力，面色萎黄；脾虚不化，湿浊内停，则食少便溏；舌质淡，苔白腻，脉虚缓均为脾虚湿泛之候。参苓白术散既能益气健脾，又能利水渗湿，故脾胃健，水湿化，则眼自明。 　　 　　　

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