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继发性不孕3年

诊断现场

患者谭某，女，38岁，因“未避孕不孕3年”于年3月29日就诊。

患者于结婚，G2P1A1，于年顺产1女孩，年至今一直备孕二胎，曾于年怀孕后因“自然流产”行药流+清宫术。此后，患者3年来一直未能成功怀孕，末次月经年3月11～15日，-6/22-56，平素月经不规则，月经周期不规律，月经量偏少，色暗，质偏稠，夹有血块，无明显痛经，经前乳房胀痛，无腰酸腰痛。、年分别于外院查支原体、衣原体、白带常规、性激素、抗精子抗体、妇科彩超均未见异常。曾行输卵管通液术示输卵管通畅。其丈夫检查精液常规亦未见异常。3年来，患者曾多次在外院予中医药治疗，均未能成功受孕。

刻诊：患者平素常感疲乏无力，偶有头晕，无头痛，无口干口苦，无心慌心悸，无胸闷气短，无恶心呕吐，腹胀，无腹痛，平素怕冷明显，纳眠尚可，大便正常，小便色偏淡。舌淡嫩，苔薄白，脉滑。

问

如何利用月经的不同周期治疗不孕症？

李赛美教授

女子未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕者，是为不孕。不孕症涉及复杂的医学和社会因素，从西医的角度看与下丘脑-垂体-卵巢轴有关。可以分为原发性和继发性不孕，原发性不孕症的原因主要有生殖器官发育异常、畸形、性激素因素、免疫因素等，继发性不孕症则大多数是由于排卵障碍、输卵管因素、子宫、阴道、外阴等所致。在排除了这些器质性病变后，中医调理则大有优势。

从中医角度看，不孕与肾气-天癸-冲任-胞宫轴相关。不孕症的致病因素很多，发病机理颇为复杂，传统理论认为，其病因病机为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。自《内经》中提出“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子”后，后世医家多认为，月经失调与不孕有密切联系。如《诸病源候论·妇人杂病候》中记载：“阴阳之气和，经血之行乖候，故无子也。”丹溪言：“求子之道，莫如调经。”因此，怀孕前对月经进行系统调理尤为重要。我认为治疗不孕应该三期分治，而着重调经。经后期应滋养肝肾以促进卵泡发育；排卵期应温肾通络以促排卵；经前期应阴阳双补尤重补阳以增强黄体功能以助孕。经期我没有给患者开处方，一是考虑到患者一个月下来，一直都在吃药，这未免会产生恐惧和排斥心理；二是因为经期本来就是排泄的过程，其他三期都在用药，一般来说经期都会排泄得比较正常，因此经期休整停药可以给患者一个缓冲的时间，以放松心情，顺应自然。并非所有患者都需要行三期治疗，对于月经不规则、子宫内膜薄者，常常使用周期疗法，使患者月经周期规则，而对于月经周期规则的患者，则只需根据患者的整体症状调理即可。

处方一：

柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，炙甘草6g，党参30g，白术15g，茯苓20g，阿胶10g（烊化），旱莲草15g，女贞子15g，熟地黄20g，枸杞子15g，菟丝子15g，杜仲15g，桑寄生15g，仙灵脾30g。

3剂，经后服用。

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处方二：

桂枝10g，赤芍15g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，枸杞子15g，补骨脂15g，菟丝子15g，仙灵脾15g，黄芪30g，当归10g，细辛10g，皂角刺30g，路路通30g。

3剂，排卵期服用。

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处方三：

柴胡10g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g，干姜10g，桂枝10g，郁金15g，鸡内金15g，橘络10g，当归15g，白芍10g，阿胶15g（烊化），枸杞子15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，补骨脂15g，黑顺片10g（先煎）

3剂，经前期服用。

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年4月13日二诊

患者诉服用上方中药共9剂后，脸部痤疮明显，色红，口干，无口苦，无畏寒发热，无头晕头痛，小便色黄，大便偏干，舌偏红，苔薄黄，脉弦滑。守上方不变，各3剂。

后记

年5月18日，患者电话告知已怀孕1月，并于年1月27日足月产1男婴，母子平安。

问

在经后期为什么要以滋养肝肾为主？

李赛美教授

经后期即西医学上的卵泡期，此期以养卵泡为主，需为排卵做好充分准备。经后期经水适净，血海空虚，阴精不足，胞宫内阴血损失较大。此时阴长阳消，尤以阴长为主，故此期的主要任务是涵养血海，促进血海充盈。阳化气，阴成形，只有阴精充足，卵子才能发育，子宫内膜才能逐渐修复，故治疗上应以滋阴肝肾阴血为主。此期体内呈现的是“不足于血，有余于气”的状态，人体在肾气作用下开始逐渐蓄积精血。肾为一身阴阳之本，故可通过补益肝肾之阴来补充人体全身的阴血，故多用阿胶、墨旱莲、女贞子、鹿角霜。女子以血为本，以阴为本，阴精需阳气气化推动才能持久濡润，故可同时顾护肾阳以促进阴精生化，所以常合用枸杞子、淫羊藿、菟丝子、补骨脂以温补肾阳。但临床上发现多囊卵巢综合征患者此期不适合养阴，因为通过彩超检查发现养阴会促进卵子发育，从而排出更多卵泡；但对于卵泡不足，卵泡虚损者，养阴法则大有益处。

问

在排卵期为什么要温肾通络？

李赛美教授

排卵期前人又叫氤氲期，此期气血活动转化显著，如氤氲之状故称。《易经》曰：“天地氤氲，万物化醇。”排卵期之所以到来，与氤氲状气血活动有关。排卵期常见以下三种情况：一是排卵障碍；二是卵子发育欠佳；三是排卵不协调。受孕除了与卵泡发育有关外，还与卵泡能否顺利排出有关。有些患者卵巢壁很厚，那她相比于卵巢囊壁正常者则需更大的动力才能排出。阳主动，阳气是运动的本始，故应使用温阳类药物促进阳气化生，以作为卵子排出的动力。在此期我常常会使用桂枝加葛根汤、当归四逆汤等温通类方药补充阳气。《灵枢·经脉》：“人始生，先成精。”人的胚胎，由精生成。肾主生殖，卵子的发育成熟与肾精充盛、肾阳鼓动密切相关。肾阳虚衰，无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓，无优势卵泡；肾阳虚衰不能温煦，则血运迟滞而致血瘀，瘀血不通则影响卵子的生长、排出。故需合用路路通、皂角刺等通络药物以促进卵子排出，可知温肾通络在排卵期中的重要性。

问

在经前期为什么要阴阳双补而尤重补阳？

李赛美教授

经前期即西医学上的黄体期，此期以滋养内膜为主。从中医角度看，此期的精血由经后期的溢而暂虚过渡到阴血渐充，故此时的阴血充盛及阳气旺盛与否关系到月经周期的进一步演变或者能否受孕。通过临床观察，我觉得黄体功能不全多与阳气不足有关。阳气不足，胞宫虚寒，则不能摄精成孕，正所谓冰川之地，草木不生。故此期需阴阳双补而尤重补阳，使子宫内膜增厚以利于受精卵着床，及促进黄体发育，增强黄体功能以助孕。在黄体期，雌、孕激素都各有一个高峰期，此期孕激素持续作用。天地万物都可分阴阳，同样，性激素亦可分阴阳，雌激素可认为是阴中之阴，孕激素为阴中之阳，故补充孕激素其实也是在变相补充阳气。大量的中西医结合研究证明，补阳类中药具有类似内分泌激素样作用，这可能正是中医补阳的特点和意义所在，这也反向证明了此期补阳的重要性。

临床上很多医者也谈论到月经周期疗法，将月经周期分为经前期、经间期、经期、经后期四期，在经前期多主张通为主。有同学不禁感到疑惑：为什么我在经前期，却是主张阴阳双补而且尤重补阳？这是从不同角度论述的。对于调理月经的年轻人来说，现代社会工作压力大，精神紧张，多以肝郁气滞、寒凝等为主，经前期多表现为乳房胀痛、烦躁等不同的表现，所以确实多采用疏肝解郁、散寒通络等通法为主。这是对于青壮年调理月经的大体认识。而对于治疗不孕的患者来说，这时候需要的是濡养子宫内膜，以利于后期受精卵着床。对于备孕和调经，这两者最终所要达到的目的是不一样的。

问

在临床中，经常碰见老师治疗的患者中出现类似此例患者二诊中的热化症状，通过观察，出现热化现象是疾病治疗的一个关键点，如何理解补法治疗后热化现象在疾病转归中的意义？

李赛美教授

从六经辨证的角度看，不孕症的病机以三阴为本，三阳为标。对于脾虚湿阻者，需重治太阴，理中丸合当归芍药散主之；血瘀寒凝者，重治厥阴，宜当归四逆汤加减随证治之；脾肾亏虚者，则重治少阴，金匮肾气丸类方主之。太阴湿邪转出阳明，桂枝加大黄汤、葛根芩连汤主之；厥阴转出少阳，宜小柴胡汤、柴胡四物汤；少阴寒邪转出太阳，尊桂枝加葛根汤类。即三阴转出三阳，则为易受孕期。

如何理解这种病机变化的意义呢？现代人嗜食生冷，易损伤脾胃，很多患者一开始都是以虚证、寒证症状为主的。当患者运用补法治疗一段时间后出现了热化的现象，阴证转阳，甚至还可能会出现高烧等现象，说明机体有了明显的反应性，正气来复，能够抗邪，因此形成了阳证、热证。一般来说虚证、寒证多缠绵难愈，比较难治，但对于阳热证，正气不衰，则能祛邪。当患者出现热化症状时，需提醒患者不要放弃。临床上经常可见很多患者服药出现上火症状后，就立即停药了，有的甚至还自行服用清热降火药物，其实这正是阳气奋起反击的关键时期，此时如果使用了寒凉药物，则非但没有效果，还可能更深一层地伤害身体的阳气。因阳气充足，阳不内敛而泄于外，所以才会表现出很多上火症状，此时我主张收敛阳气，而不是清泄阳气。

问

对于这种热化现象，教授能用西医学知识举例说明一下吗？

李赛美教授

这种热化现象也是可以从西医角度解释的。一般来说，基础体温在月经的行经期和卵泡期都维持在较低范围，而排卵后孕激素达到高峰值，对下丘脑体温调节中枢有刺激作用，可使基数升高0.3℃～0.5℃，且维持于一定水平，直至月经来潮回落，呈现从低到高的双向体温。然而对于无排卵者，月经周期内基础体温无此波动，呈单相型。因此也就是说体温升高的排卵期相对容易受孕，排卵期常常还会出现性欲增强、烦躁寐差等兴奋性反应。我认为这与热化症状的出现是有一定联系的，基础体温升高或许仅仅只是热化症状的其中一种表现。

问

方中橘络的用意何在？

李赛美教授

橘络，又名橘丝、橘筋，为芸香科植物橘果皮内层的筋络撕下晒干或者烘干所得。其性苦、甘、平，归肝、肺经，功能行气通络，化痰止咳。《纲目拾遗》云其通经络滞气、脉胀，祛皮里膜外积痰，活血。《本草求原》曰：橘络，通经络，舒气，化痰，燥胃去秽，和血脉。在调理妇科疾病中，我常常用到橘络这一味药。橘络象形网络，此药轻清，性较平和，有通络的作用，而且从其形状上看，有点类似于乳腺小叶，因此对于乳腺的肿胀不通效果甚佳。若单取其通络作用，亦可用丝瓜络代替。但此方中橘络除了通络以外，还可起健脾作用。

责编

李奕诗、袁颢瑜

审核

李赛美、曾纪斌

（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）

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