眼疾肝火上炎案

孙某，女，50岁，年03月04日(农历己亥年正月廿八)初诊。

第一步、四诊审证——打开病锁之钥

主诉：视物模糊1周。

望诊：中年女性，形体偏瘦，目睛晦滞，不欲睁眼，掌心色红，舌红苔白。

闻诊：呼吸及言语间口中有异味。

问诊：患者1周前与邻里争吵后出现视物模糊，两胁胀痛，既往平日时有反酸、头痛、项背腰痛等症状，此次遇情绪波动后上述症状加重，纳谷不馨，夜寐安，尿频，大便尚调。

切诊：脉弦，肤热。

审证：郁怒伤肝→肝火犯胃，肝火上炎。

第二步：审证求因——寻求病门之枢

审证依据：一、患者形体偏瘦，目光晦滞，言语多急，舌质红，追问发病过程，可知郁怒伤肝；二、切其脉弦，《内经》曰：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始也，故其气来耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦”。弦脉乃春生发之脉，本是应时之象，但其脉不具柔和之气，且左关为甚，可知肝气太过，疏泄失常；三、结合目眛不明、反酸、诸痛症都是肝郁化火、火性炎上的变证，明确其病因为情志因素。

第三步：求因明机——探究疗病之径

《难经》曰：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”患者1周前与邻里争吵后出现视物模糊等症状。木气太过，亢则害，“上征则气逆，其病吐利”，肝火犯胃，中脘不舒，则反酸，并有口中异味、纳谷不馨。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝主筋，能任筋骨劳役之事，若肝之气血失调，筋骨失于濡养，则见项背腰部诸痛。《素问玄机原病式》云：“盖阴水既衰，则阳火自甚而热，岂能反为寒者耶？”热自小便出，亦是邪寻出路，故见尿频。至此可知病机主要为：郁怒伤肝→肝火犯胃，肝火上炎。

第四步：明机立法——确立治病之圭

既然病机为情志不遂，郁怒化火；肝火上炎，上扰清窍；肝气横逆，中土受戕。相应治法应紧扣病机，即解郁清火，清肝和胃。“治病必求于本”、“急则治标，缓则治本”，治疗当首重在肝，其次脾胃。《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”是以升降出入，无器不有。人之眼、耳、身、意能为用者，皆由升降出入之通利，气机和畅，不令木火相煽，诸症可消。

第五步：立法组方——部署疗疾之阵

本案既有郁怒伤肝、肝火上炎之病机，且病位在上，所以拟升降散化裁。原方中僵蚕味辛苦，气薄，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，能胜风除湿、清热解郁，散逆浊结滞之痰；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒。姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑。四药相合，升降相因，寒温并用，内外通达，调气行血。考虑患者并非急症，所以除去大黄，结合其肝火犯胃的病机，再予以清肝和胃之品酌情参入方中。

第六步：主方用药——派遣攻守之兵

处方：黄芩15g制元胡15g连翘10g板蓝根20g僵蚕10g蝉衣6g姜黄10g垂盆草30g蒲公英30g生麦芽30g鸡内金20g炙甘草6g

14剂，水煎服，每日一剂

本方用药，一者解郁清火。僵蚕、蝉衣、姜黄三药相合以清散郁火。黄芩、垂盆草、蒲公英、板蓝根清肝胃之火，延胡索通滞散结，以疏肝气。用连翘如张锡纯言“连翘善理肝气，既能舒肝气之郁，又能平肝气之盛。”二来顾护脾胃。用生麦芽同鸡内金健脾护胃兼以疏肝，“肝苦急，急食甘以缓之。”炙甘草，调和脾胃，甘以缓中，奠安中土。全方共奏解郁清火和胃之功。

-3-8（己亥年二月初二、惊蛰）复诊

药后患者诉视物较前稍清晰，头痛、颈项腰背疼痛有所缓解，刻下口干，下肢发麻，纳寐可，二便尚调。舌暗红苔薄白，脉弦细。

此案患者郁怒伤肝，肝在窍为目，故视物模糊。肝火日久内灼阴血，患者年五十阴血不足，四肢无以濡养，故下肢发麻。热伤阴津，故患者口干渴。由此在前方解郁清火和胃基础上稍加滋阴清热之药。

湿热不甚，去垂盆草，加白芍、鳖甲、墨旱莲入肝而补至阴之水，加山栀、丹皮凉血清肝，方药如下：

黄芩15g制元胡15g连翘10g板兰根20g僵蚕10g蝉衣6g姜黄10g蒲公英30g生麦芽30g鸡内金20g炙甘草6g白芍20g丹皮15g山栀10g鳖甲15g墨旱莲30g

14剂，水煎温服，每日一剂。

按：肝开窍于目，性喜条达恶抑制，总体治疗始终以疏肝解郁、清火护胃为大法。春季天气回暖，肝火上炎有应季节加重的倾向，用药应当谨防。